李媛媛 吳敏 劉明曦 解晨陽 鄭謙 石冰 李承浩

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都 610041

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。但異常的瘢痕形態(tài)、顏色及質(zhì)地往往對患者的美觀造成嚴(yán)重影響。因此，對瘢痕的防治一直以來都是美容整形外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，這不僅要求唇腭裂外科醫(yī)生恢復(fù)其鼻唇外形的對稱性與協(xié)調(diào)性，還要求外科醫(yī)生重塑其白唇皮膚的自然美。國外有文獻(xiàn)[1]報道，在瘢痕產(chǎn)生的早期進(jìn)行激光治療，能夠?qū)︸：鄣玫酱_切有效的療效。隨著各種激光技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)生對瘢痕的治療具有更多方法。CO2激光治療萎縮性及增生性瘢痕均有相關(guān)報道[2-3]，但CO2點(diǎn)陣激光在唇裂術(shù)后術(shù)區(qū)早期瘢痕的治療方面鮮有人報道。

1 材料和方法

1.1 一般資料

納入2017年2—8月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科病房接受唇部手術(shù)的113例患者為研究對象，年齡為6個月～47歲，其中治療組43例，對照組70例。

治療組43例患者（男23例，女20例），均曾于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科病房接受唇裂術(shù)后鼻唇畸形二期整復(fù)術(shù)，術(shù)后瘢痕均為線狀瘢痕，從鼻底延伸至紅唇，長度＞2 cm，且均于該病房完成CO2點(diǎn)陣激光治療所需的6個療程?；颊吣挲g分布為6個月～47歲，開始激光治療的時間為術(shù)后1個月至術(shù)后1年，患者皮膚類型均為FitzpatrickⅢ、Ⅳ型[4]，并且均無嚴(yán)重瘢痕增生及瘢痕疙瘩病史，無皮膚病史。

因唇裂二期術(shù)后未行激光治療的患者瘢痕多為上唇皮膚部分切開，長度較短，少數(shù)上唇皮膚從鼻底切至紅唇的患者復(fù)診數(shù)量極少。因此對照組70例患者（男46例，女24例），均曾于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科病房行一期唇裂手術(shù)，線狀瘢痕從鼻底延伸至紅唇，長度＞2 cm，未行激光治療。患者年齡分布為6個月～23歲，第一次復(fù)診時間為術(shù)后1周至術(shù)后1年，第二次復(fù)診時間最短為第一次復(fù)診后6個月（與治療組完成整個治療時間相同），最長為第一次復(fù)診后5年。由于瘢痕是時間越久越穩(wěn)定，因此，第二次復(fù)診距第一次復(fù)診的時間越長瘢痕改善越明顯，因此未限定對照組患者第二次復(fù)診的時間?；颊咄瑫r滿足皮膚類型均為FitzpatrickⅢ、Ⅳ型[4]，且均無嚴(yán)重瘢痕增生及瘢痕疙瘩病史，無皮膚病史。

1.2 激光治療方法

激光設(shè)備為帶光學(xué)圖形掃描器的KL型CO2點(diǎn)陣激光治療機(jī)（長春市科英激光股份有限公司）。治療參數(shù)：激光波長為10 600 nm，靶色基是水[5]，掃描最大面積為20 mm×20 mm，能量為每脈沖20 mJ，根據(jù)患者術(shù)區(qū)瘢痕范圍及形狀選擇不同的電腦圖形發(fā)生器（computer graphics generator，CPG）參數(shù)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 初次治療前患者需簽訂治療同意書。每次開始治療前均使用相機(jī)記錄下患者術(shù)區(qū)瘢痕的真實(shí)情況，其中色澤、質(zhì)地、瘢痕是否突出皮膚表面等細(xì)節(jié)須反復(fù)查驗(yàn)以保證真實(shí)性。在患者術(shù)區(qū)皮膚表面涂抹一層復(fù)方利多卡因乳膏，上蓋密封敷膜，涂藥時間約1 h，之后清水洗凈。

1.2.2 操作方法 1）首先使用聚維酮碘溶液消毒術(shù)區(qū)皮膚，之后擦干術(shù)區(qū)。2）將探頭垂直對準(zhǔn)術(shù)區(qū)瘢痕，依據(jù)瘢痕范圍及形狀，選擇最適宜的掃描輸出圖形及大小，這樣可減少正常組織的損失[6]。再次確認(rèn)各項(xiàng)參數(shù)后，開始按順序治療，直到整個瘢痕區(qū)域被覆蓋且創(chuàng)面呈粉紅色。3）治療完畢后先行壓迫止血，后使用地塞米松磷酸鈉薄紗布片濕敷創(chuàng)面15 min。4）換用冰袋冰敷30 min以減輕熱灼傷。5）薄涂一層紅霉素眼膏于創(chuàng)面上。6）告知患者相關(guān)術(shù)后注意事項(xiàng)：以1個月為一個周期重復(fù)治療1次，以6次治療（即6個月）為一個療程；整個治療過程中應(yīng)嚴(yán)格注意防曬或使用防曬霜；不得搔抓術(shù)區(qū)創(chuàng)面，需待其自行結(jié)痂脫落，以免感染。

1.3 療效判定方法及標(biāo)準(zhǔn)

每次復(fù)診由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及患者雙方根據(jù)患者治療前后的臨床資料作出評價，治療組和對照組的效果分為以下3個等級。1）顯效：80%以上瘢痕平整，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，患者滿意。2）有效：50%以上瘢痕平整，瘢痕變薄、變軟、顏色變淺，患者較滿意。3）無效：瘢痕的質(zhì)地、厚度、顏色均無改善，患者不滿意。

1.4 影響因素

一般而言，由于瘢痕穩(wěn)定和手術(shù)部位紅斑消失，術(shù)后至少2～3個月應(yīng)用激光治療瘢痕[7]， 但一些臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了早期積極治療的重要性，以防止增生性瘢痕的形成[1,8]。瘢痕的預(yù)防比治療更重要，而且在使用激光治療瘢痕的時機(jī)的研究表明早期治療效果有明顯的改善，術(shù)后3周開始激光治療的療效好于術(shù)后3個月和術(shù)后6個月[9]。由于本研究納入的患者均為至少術(shù)后1個月才開始激光治療，因此本研究以術(shù)后3個月為界，手術(shù)后距離激光治療開始時間＜3個月21例，≥3個月22例。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)性激素也是瘢痕的影響因素[10]，并且有學(xué)者對不同性別的瘢痕進(jìn)行過相關(guān)研究[11]，因此本試驗(yàn)對唇腭裂術(shù)后患者不同性別分類，男性23例，女性20例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組臨床療效

治療組整個療程結(jié)束后，根據(jù)治療前后的臨床資料作出評價。對患者術(shù)區(qū)瘢痕進(jìn)行激光治療的結(jié)果如下：顯效11例，占25.6%；有效28例，占65.1%；無效4例，占9.3%；顯效和有效所組成的總有效率達(dá)90.7%。具體治療結(jié)果如圖1所示?；颊呓邮芗す庵委熐?，瘢痕色澤較淺，瘢痕膚色偏粉紅，厚度1～2 mm，瘢痕移動呈塊狀，對壓力有阻力（圖2）。為完成6個月激光治療后，瘢痕顏色接近身體正常部位皮膚顏色，瘢痕膚色與身體正常部位近似，瘢痕厚度正常，瘢痕柔軟度正常（圖3）。

圖1 治療組術(shù)后瘢痕治療效果Fig 1 Effect of postoperative scar on lip cleft in treatment group

圖2 患者接受激光治療前Fig 2 Before treatment

對照組效果：顯效5例，占7.1%；有效23例，占32.9%；無效42例，占60.0%；顯效和有效所組成的總有效率為40.0%，具體結(jié)果如圖4。

治療組和對照組效果對比，秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P＜0.000 1，說明治療組和對照組的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 患者完成整個激光治療后Fig 3 After 6 months treatment

圖4 對照組術(shù)后瘢痕治療效果Fig 4 Effect of postoperative scar on lip cleft in control group

2.2 治療組各種相關(guān)因素對治療效果的影響

以性別、術(shù)后間隔時間長短（術(shù)后距離激光治療開始的時間以3個月為界）作為影響因素分組后檢驗(yàn)療效是否有差異，結(jié)果見表1，性別分組后發(fā)現(xiàn)，男女療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.487），以術(shù)后至開始激光治療的間隔時間長短分組后，＜3個月組和≥3個月組兩組間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055）。

表1 治療組不同影響因素療效的比較Tab 1 Comparison of outcome parameters in all groups

CO2點(diǎn)陣激光在唇裂二期整復(fù)術(shù)術(shù)后瘢痕的治療中具有較為確切的療效，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。顯效和有效所組成的總有效率達(dá)90.7%，且與患者的性別無明顯相關(guān)性。手術(shù)后1年內(nèi)的患者，無論是手術(shù)后距離開始瘢痕治療的時間＜3個月還是≥3個月，療效的差異無統(tǒng)計學(xué)，因此在唇裂二期手術(shù)后的1年內(nèi)早期對瘢痕進(jìn)行干預(yù)可獲得良好的效果，且無1例患者出現(xiàn)粟丘疹、感染及瘢痕等文獻(xiàn)中報道的不良反應(yīng)[12]。

3 討論

本研究中，治療組的總有效率達(dá)90.7%，對照組的總有效率為40.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？勺C明術(shù)后1年內(nèi)早期用CO2點(diǎn)陣激光對唇裂二期整復(fù)術(shù)后瘢痕進(jìn)行控制可獲得良好的效果。對治療組中的不同性別進(jìn)行療效分析發(fā)現(xiàn)，不同性別之間的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對術(shù)后距開始治療的時間進(jìn)行療效分析，發(fā)現(xiàn)＜3個月和≥3個月之間的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證明可以在早期對瘢痕進(jìn)行控制，改善瘢痕色形質(zhì)，早期獲得滿意的效果。唇裂術(shù)后的瘢痕的早期干預(yù)不僅可以防止瘢痕進(jìn)一步惡化，更能在早期淡化瘢痕，能滿足患者迫切希望改善瘢痕的心理。

2004年，美國專家Manstein提出了點(diǎn)陣式光熱作用理論的治療原理，從而研究出了點(diǎn)陣激光，并在近10年迅速發(fā)展起來。點(diǎn)陣激光不是指一種具體的激光器，而是激光器的一種工作模式，只要是激光光束（光點(diǎn)）的直徑小于500 μm，并且激光光束有規(guī)則地排列成點(diǎn)陣狀，這樣的激光工作模式就是點(diǎn)陣激光[13]。瘢痕組織中水的含量是十分豐富的，而大多數(shù)點(diǎn)陣激光的直徑大小為50～150 μm，可以深達(dá)真皮組織內(nèi)400～1 000 μm，當(dāng)真皮組織熱損傷后，便可通過持續(xù)表達(dá)熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）來刺激周圍的膠原增生及結(jié)構(gòu)重建，從而達(dá)到重塑組織治療瘢痕的目的[14]。

CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的原理是使治療區(qū)內(nèi)的瘢痕組織瞬間凝固、碳化，形成熱剝脫區(qū)域，刺激各種細(xì)胞因子，限制過度的炎癥反應(yīng)，快速啟動組織再生、修復(fù)覆蓋創(chuàng)面，有效縮短創(chuàng)面愈合時間，防止瘢痕增生，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的成分以及膠原排列，促使瘢痕松弛、軟化，使瘢痕變得更加平坦、柔韌[15-17]。

CO2點(diǎn)陣激光對增生型及萎縮型瘢痕的治療均有相關(guān)研究，激光治療在唇裂手術(shù)早期瘢痕治療領(lǐng)域的效果鮮有學(xué)者報道，而術(shù)后瘢痕增生或收縮都會明顯影響患側(cè)唇部形態(tài)，從而影響到手術(shù)效果。而Choi等[18]應(yīng)用Er:YAG點(diǎn)陣激光治療13例及CO2點(diǎn)陣激光治療10例增生性瘢痕患者，結(jié)果顯示，瘢痕的柔韌性均改善明顯。在日后的研究中，人們可繼續(xù)探尋Er:YAG點(diǎn)陣激光對于唇部術(shù)區(qū)瘢痕柔韌性改善的具體效果。

根據(jù)對此次行激光治療的患者調(diào)查顯示，白唇切口處瘢痕色澤的改變顯著影響著患者的滿意度，圖2、3中的患者因其白唇處瘢痕色澤明顯改善對此次治療非常滿意?；颊叱Ｒ虬状叫g(shù)區(qū)瘢痕早期呈紅色認(rèn)為雙側(cè)唇峰不齊，從而認(rèn)為雙側(cè)唇弓對稱性較差，因此筆者認(rèn)為，對術(shù)后初期患側(cè)白唇術(shù)區(qū)瘢痕的治療應(yīng)以減少色素沉著為主。有學(xué)者[19]認(rèn)為，脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）在治療早期增生性瘢痕及瘢痕性紅斑方面具有明顯療效。亦有學(xué)者[20]認(rèn)為，非剝脫性點(diǎn)陣激光（non-ablative fractional lasers，NAFL）對易留色素沉著的亞洲人種具有良好的效果。在日后的研究中，亦可進(jìn)一步探尋脈沖染料激光是否能較好地改善白唇術(shù)區(qū)色素沉著。但目前大部分研究關(guān)注于成熟瘢痕的治療，對于早期瘢痕的治療鮮有關(guān)注，在唇腭裂領(lǐng)域更未見到相關(guān)報道。

綜上所述，本研究在充分了解瘢痕愈合機(jī)制的前提下，首次嘗試在唇裂術(shù)后早期對瘢痕愈合過程用激光進(jìn)行干預(yù)和管理，力求早期重塑和重構(gòu)瘢痕的結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到減輕瘢痕的增生，美觀愈合的目的。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。