羅天 李俊穎 于海洋

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都 610041；

2.美國(guó)密歇根大學(xué)牙學(xué)院牙周科，美國(guó)密歇根州安娜堡 48109

固定修復(fù)中的牙體預(yù)備是牙體制備手術(shù)的簡(jiǎn)稱，即指口腔修復(fù)重建過程中根據(jù)臨床設(shè)計(jì)要求，使用牙體切削工具（包括旋轉(zhuǎn)切削工具及非旋轉(zhuǎn)切削工具），通過手術(shù)去除一定量的牙體組織，制備特定的抗力形、固位形及終止線，為未來目標(biāo)修復(fù)體提供容納空間、獲得適宜連接界面以及支撐結(jié)構(gòu)的過程[1-2]。其中，終止線（也叫完成線）是指修復(fù)體與剩余牙體組織之間的邊界，又稱做預(yù)備體的邊緣線或肩臺(tái)。它是通過醫(yī)師邊緣設(shè)計(jì)和牙體預(yù)備的操作而獲得的界面[3-5]，該界面不僅明確了牙體切割的范圍，還是臨床醫(yī)師與修復(fù)技師間的界限——無論是采用實(shí)體技術(shù)，還是數(shù)字化虛擬技術(shù)，肩臺(tái)將臨床操作與加工制作進(jìn)行了有效清晰分割的同時(shí)，還將臨床操作的邊界信息從臨床醫(yī)師傳遞給了修復(fù)技師。因此，質(zhì)量良好的預(yù)備體肩臺(tái)既是臨床與制作兩者的界限，又是兩者間的橋梁。

一個(gè)具有連續(xù)清晰且精準(zhǔn)平滑邊界的終止線將有助提高印模的精準(zhǔn)度，進(jìn)而顯著提高最終修復(fù)體與預(yù)備體間的密合度，并有效避免刺激牙周軟組織，預(yù)防邊緣微滲漏所導(dǎo)致的繼發(fā)齲、牙周附著喪失等并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)成長(zhǎng)期、穩(wěn)定、有效的口腔固定修復(fù)效果[4,6-10]。截止目前，針對(duì)牙體預(yù)備肩臺(tái)的制備方法以徒手和經(jīng)驗(yàn)為主，多關(guān)注于選用車針型號(hào)及預(yù)備流程等相關(guān)臨床技術(shù)，而對(duì)修復(fù)體材料、肩臺(tái)形態(tài)與尺寸等全面的術(shù)前設(shè)計(jì)，這種“輕術(shù)前設(shè)計(jì)、乏術(shù)中核查和術(shù)后檢驗(yàn)”的現(xiàn)況常導(dǎo)致最終修復(fù)體的肩臺(tái)質(zhì)量較低，需要技師“手工創(chuàng)造”沒有的肩臺(tái)，而在數(shù)字化流程中會(huì)出現(xiàn)機(jī)器花更長(zhǎng)的時(shí)間也無法識(shí)別邊緣情況，這種低質(zhì)量的邊緣使得最終修復(fù)體的邊緣密合性較差，戴入后很容易發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥。

為此，結(jié)合肩臺(tái)精度的影響因素，本文詳細(xì)介紹“三定三選三步”的高精度肩臺(tái)預(yù)備臨床路徑，以及車針尖端引導(dǎo)的精準(zhǔn)肩臺(tái)預(yù)備方法。

1 “三定三選三步”車針引導(dǎo)的精準(zhǔn)肩臺(tái)預(yù)備法則之“三定”

1.1 確定目標(biāo)牙固定修復(fù)體的材料

隨著口腔材料學(xué)的不斷發(fā)展，目前可供選擇的固定修復(fù)材料種類日益增多。不同材料有不同的美學(xué)、力學(xué)性能和加工方式，也有對(duì)應(yīng)的不同目標(biāo)牙體肩臺(tái)的形態(tài)與尺寸設(shè)計(jì)要求。如早期貴金屬材料修復(fù)體，它所需最小的肩臺(tái)尺寸僅為0.5 mm，而氧化鋁陶瓷材料所需最小肩臺(tái)尺寸為1.0 mm。目前主流的二硅酸鋰玻璃陶瓷及高透氧化鋯陶瓷所需最小肩臺(tái)尺寸則可降低至0.3 mm。因此，在醫(yī)師進(jìn)行牙體預(yù)備操作之前，應(yīng)首先明確擬選用的固定修復(fù)體材料，根據(jù)材料的美學(xué)、力學(xué)等性能指導(dǎo)其目標(biāo)牙體肩臺(tái)形態(tài)及尺寸的設(shè)計(jì)。

在選擇修復(fù)體材料的同時(shí)，不同牙位及修復(fù)方式同樣也是影響肩臺(tái)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵因素。對(duì)于同一種牙位同一種修復(fù)方式，選擇不同的修復(fù)體材料會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體邊緣或預(yù)備體肩臺(tái)尺寸的不同。例如采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（computer aided design/ computer aided manufacturing，CAD/CAM）制作前牙瓷貼面時(shí)，若材料選用二硅酸鋰，則其肩臺(tái)尺寸為0.3～0.6 mm，而用長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷，則其尺寸為0.3～0.5 mm；同樣地，同一種修復(fù)材料在不同牙位所需求的邊緣或肩臺(tái)尺寸也是不一致的。例如同樣采用高透氧化鋯全瓷冠，前牙預(yù)備體所需肩臺(tái)尺寸為0.3～0.7 mm，而后牙預(yù)備體所需尺寸則為0.7～1.0 mm。

1.2 確定目標(biāo)牙預(yù)備體肩臺(tái)的位置

在確定了修復(fù)體材料后，醫(yī)師還應(yīng)明確預(yù)備體肩臺(tái)相對(duì)牙齦的位置關(guān)系。目標(biāo)牙預(yù)備體肩臺(tái)的位置與牙周健康、美學(xué)性能及臨床操作難度密切相關(guān)。對(duì)于美學(xué)區(qū)修復(fù)而言，目前主流的肩臺(tái)位置主要有齊平齦緣和齦下齦緣兩種設(shè)計(jì)[3]。

齊平齦緣位置具有印模更簡(jiǎn)單精確、良好自潔性、對(duì)牙齦刺激小、避免侵犯生物學(xué)寬度等優(yōu)點(diǎn)，但這需要更加精準(zhǔn)穩(wěn)定的臨床操作以避免修復(fù)體邊緣線暴露的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)的，齦下邊緣增大了侵犯生物學(xué)寬度的風(fēng)險(xiǎn)，且為部分二次修復(fù)情況帶來了不少的挑戰(zhàn)（圖1）。

圖1 侵犯生物學(xué)寬度的齦下肩臺(tái)導(dǎo)致牙周組織附著喪失Fig 1 Periodontal tissue attachment loss due to subgingival shoulder with biological width invasion

1.3 確定目標(biāo)牙預(yù)備體肩臺(tái)的形態(tài)及尺寸

預(yù)備體肩臺(tái)形態(tài)可分刃狀邊緣、斜面邊緣、淺凹型邊緣、直角邊緣等設(shè)計(jì)[11-12]。其中，刃狀邊緣、斜面邊緣及帶斜坡肩臺(tái)邊緣由于適應(yīng)證較窄、操作難度較高等原因在臨床中較少使用；而淺凹形邊緣和直角邊緣則因其廣泛的適應(yīng)性及簡(jiǎn)單便宜的操作性在臨床中廣泛應(yīng)用。其中，0.3～0.7 mm的90°內(nèi)圓角形、135°淺凹形肩臺(tái)是目前適用于瓷美學(xué)修復(fù)的肩臺(tái)形態(tài)與尺寸[1-2]。這兩種肩臺(tái)均具有肩臺(tái)邊界容易辨認(rèn)、密合性好、美學(xué)效果佳等特點(diǎn)，135°淺凹形的形態(tài)還具有保留更多牙體及粘接劑易于排出等優(yōu)勢(shì)。

2 “三定三選三步”車針引導(dǎo)的精準(zhǔn)肩臺(tái)預(yù)備法則之“三選”

在進(jìn)行預(yù)備體肩臺(tái)設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)明確：預(yù)備體肩臺(tái)的形態(tài)和尺寸是由車針末端的形態(tài)及尺寸所決定的，其表面的質(zhì)量還受切磨系統(tǒng)綜合效果，以及術(shù)者視野水平的影響。因此，結(jié)合上述已確定的肩臺(tái)形態(tài)尺寸設(shè)計(jì)以及對(duì)肩臺(tái)表面精準(zhǔn)平滑的質(zhì)量要求，醫(yī)師再對(duì)牙體肩臺(tái)預(yù)備所用的車針、牙科手機(jī)及放大視野做出選擇。

2.1 選擇牙體肩臺(tái)預(yù)備所用切削工具

牙體肩臺(tái)預(yù)備過程中選用的切削工具既是進(jìn)行預(yù)備的工具，同樣也是實(shí)測(cè)實(shí)量預(yù)備尺寸及形態(tài)的測(cè)量尺。目前，臨床工作中常用的牙體肩臺(tái)預(yù)備工具有手用釉質(zhì)鑿、超聲預(yù)備尖以及旋轉(zhuǎn)類車針等。有研究[12]表明，相對(duì)于手用釉質(zhì)鑿、超聲預(yù)備尖等非旋轉(zhuǎn)類工具，旋轉(zhuǎn)類切削車針具有更高的切割效率及更加精準(zhǔn)平滑連續(xù)的表面性能。

2.1.1 選用車針末端的形態(tài)及尺寸 鑒于旋轉(zhuǎn)類切削車針工作方式的特點(diǎn)，臨床所選用車針的末端形態(tài)尺寸與設(shè)計(jì)的肩臺(tái)形態(tài)尺寸呈半對(duì)應(yīng)關(guān)系——車針末端形態(tài)尺寸的1/2即是預(yù)備所得肩臺(tái)的形態(tài)尺寸。例如目前使用范圍最廣的135°淺凹形邊緣對(duì)應(yīng)的車針尖端形態(tài)是半球形，而90°直角肩臺(tái)所對(duì)應(yīng)的車針尖端形態(tài)則應(yīng)為平頭狀。

當(dāng)確定好預(yù)備所用車針形態(tài)及尺寸后，車針生產(chǎn)商提供的ISO編碼是選擇車針型號(hào)的鑰匙。值得注意的是，15位數(shù)編碼的第三個(gè)三位數(shù)代表了工作尖端的形態(tài)，例如197則表示該車針工作尖端形態(tài)為圓頭錐形，而最后三位代表了該車針工作端最寬處直徑。對(duì)于預(yù)備體肩臺(tái)的預(yù)備而言，醫(yī)師應(yīng)更關(guān)注車針尖端的直徑，因此采用ISO編碼來選擇車針有它的局限性。醫(yī)師在使用錐形車針進(jìn)行肩臺(tái)預(yù)備時(shí)，可采用卡尺對(duì)所用車針尖端直徑進(jìn)行測(cè)量，或換用無錐度的柱形車針進(jìn)行肩臺(tái)的預(yù)備。同時(shí)，也期待牙科材料產(chǎn)業(yè)能夠推出包含車針尖端直徑的ISO標(biāo)準(zhǔn)。

綜合上述預(yù)備體肩臺(tái)形態(tài)尺寸的設(shè)計(jì)及對(duì)應(yīng)車針的選擇，筆者建議理想的肩臺(tái)形態(tài)為135°淺凹形，尺寸為0.3～0.5 mm，所對(duì)應(yīng)的理想車針末端形態(tài)則是半球形，末端直徑為0.6～1.0 mm。

2.1.2 選用車針表面的材料性能 車針的選擇除了工作尖端的形態(tài)尺寸外，還應(yīng)包括車針表面的材料性能。已有研究[13-14]表明，使用鎢鋼材料的車針預(yù)備的肩臺(tái)表面粗糙度明顯低于金剛砂車針預(yù)備后的肩臺(tái)，對(duì)于粘接固位的瓷美學(xué)修復(fù)而言，鎢鋼車針具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，隨著自粘接系統(tǒng)的不斷發(fā)展與完善，使用旋轉(zhuǎn)類切削工具預(yù)備后牙體表面的玷污層性質(zhì)越來越受到關(guān)注。有研究[15]表明，使用鎢鋼車針預(yù)備后的牙體表面玷污層更利于提高自粘接系統(tǒng)的粘接強(qiáng)度。

在臨床實(shí)踐中，當(dāng)使用鎢鋼切削拋光二合一車針（HX-4）進(jìn)行牙體軸面及肩臺(tái)預(yù)備時(shí)，所得到的預(yù)備體表面粗糙度明顯低于普通粗粒度金剛砂車針預(yù)備所得表面（圖2）。若想得到與鎢鋼車針相近似的預(yù)備體軸面及肩臺(tái)表面粗糙程度，則需要再使用一根普通細(xì)粒度金剛砂車針進(jìn)行預(yù)備（圖3）。因此，筆者建議選擇鎢鋼作為預(yù)備體肩臺(tái)預(yù)備或精修的車針材料。

圖2 鎢鋼切削拋光二合一車針與普通粗粒度金剛砂車針預(yù)備后牙體表面對(duì)比Fig 2 Comparison of tungsten steel cutting and polishing two in one bur and ordinary coarse-grained silicon carbidebur in preparing tooth surface

圖3 鎢鋼切削拋光二合一車針與普通細(xì)粒度金剛砂車針預(yù)備后牙體表面對(duì)比Fig 3 Comparison of tungsten steel cutting and polishing two in one bur and ordinary fine-grained silicon carbidebur in preparing tooth surface

2.2 選擇牙體肩臺(tái)預(yù)備所用牙科手機(jī)

目前主流的牙科手機(jī)按驅(qū)動(dòng)力不同可分為氣動(dòng)手機(jī)和電動(dòng)手機(jī)。有研究[16-17]指出，電動(dòng)手機(jī)在切割控制、力量扭矩調(diào)節(jié)、可消毒性、觸覺敏感性以及預(yù)備后牙體表面潤(rùn)濕性等方面優(yōu)于氣動(dòng)手機(jī)，而氣動(dòng)手機(jī)則表現(xiàn)出重量及成本上的優(yōu)勢(shì)。不同種類牙科手機(jī)的選擇及使用對(duì)預(yù)備體軸面、肩臺(tái)的預(yù)備質(zhì)量也有不同的影響。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，搭配相同的車針及參數(shù)設(shè)置在體外對(duì)比了氣動(dòng)手機(jī)、電動(dòng)手機(jī)及超聲備牙設(shè)備對(duì)模擬肩臺(tái)表面粗糙度的影響，其結(jié)果顯示電動(dòng)牙科手機(jī)可以顯著降低肩臺(tái)表面的粗糙程度，這有利于提高修復(fù)體邊緣的密合性及粘接程度。

隨著口腔修復(fù)臨床技術(shù)日益朝著精細(xì)化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展，牙體預(yù)備環(huán)節(jié)對(duì)牙科手機(jī)的性能也有了更高的要求。對(duì)手機(jī)性能的要求可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：1）精準(zhǔn)性，即要求牙科手機(jī)具有較高的觸覺靈敏性以滿足精細(xì)化的操作；2）穩(wěn)定性，即要求牙科手機(jī)在高速運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)遇到堅(jiān)硬的牙體等阻力時(shí)速度衰減現(xiàn)象輕微，同時(shí)在運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)無自發(fā)的抖動(dòng)；3）高效性，即要求牙科手機(jī)具有較高的扭矩以提供高效的切割效率。

與牙體軸面預(yù)備不同，在進(jìn)行牙體肩臺(tái)部位預(yù)備時(shí)，應(yīng)使牙科手機(jī)保持低轉(zhuǎn)速、中扭矩、少量水冷卻以及保證車針尖端作用力垂直于肩臺(tái)等技術(shù)要點(diǎn)。為了平衡牙體肩臺(tái)預(yù)備時(shí)的高效性與操作性，應(yīng)該根據(jù)所選擇車針材料以及目標(biāo)牙體肩臺(tái)預(yù)備的不同階段采用不同的牙科手機(jī)轉(zhuǎn)速與扭矩力量的搭配。當(dāng)選用金剛砂車針進(jìn)行預(yù)備時(shí)，其最高轉(zhuǎn)速可達(dá)400 000 r·min-1，而鎢鋼車針?biāo)m配當(dāng)最高轉(zhuǎn)速則為200 000 r·min-1[19-20]。以鎢鋼車針為例，在進(jìn)行肩臺(tái)初步預(yù)備時(shí)，可將轉(zhuǎn)速調(diào)整至200 000 r·min-1，扭矩值可調(diào)至100%以增加切割效率；在進(jìn)行肩臺(tái)精細(xì)預(yù)備時(shí)，可將轉(zhuǎn)速降低至50 000～70 000 r·min-1，扭矩值也可適當(dāng)降低以增加操作性。

2.3 選擇牙體肩臺(tái)預(yù)備所用放大視野

瓷美學(xué)修復(fù)預(yù)備體的肩臺(tái)靠近牙齦軟組織，且寬度多在1 mm以內(nèi)，因此通過光學(xué)設(shè)備增大視野放大倍率是保證肩臺(tái)精準(zhǔn)預(yù)備的可靠手段。選擇不同放大倍率視野的放大工具是“三選擇”步驟中最后一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從裸眼到3倍放大鏡，再到20倍放大倍率的顯微鏡視野，隨著放大倍率的提高，視野中的細(xì)節(jié)逐漸豐富，這也為進(jìn)行精準(zhǔn)的肩臺(tái)預(yù)備打好了基礎(chǔ)（圖4）。已有多項(xiàng)研究[21-22]表明，相對(duì)裸眼下操作，醫(yī)師使用固定放大倍率的頭戴式放大鏡進(jìn)行瓷貼面預(yù)備可顯著提高其精準(zhǔn)度。研究[23-24]顯示在口腔修復(fù)臨床實(shí)踐中使用牙科顯微鏡可顯著提高牙體預(yù)備的精度與準(zhǔn)確性。隨著口腔顯微鏡在口腔臨床實(shí)踐中應(yīng)用的增加，其已不僅局限于精細(xì)根管治療操作和復(fù)雜根管的診治，更是口腔精準(zhǔn)修復(fù)操作中不可缺少的核心設(shè)備。

圖4 裸眼、頭戴放大鏡及手術(shù)顯微鏡觀察下的放大視野區(qū)別Fig 4 The difference of magnifying visual field under naked eye, head mounted loupe and operating microscope

3 “三定三選三步”車針引導(dǎo)的精準(zhǔn)肩臺(tái)預(yù)備法則之“三步”

在確定修復(fù)體材料、肩臺(tái)位置、形態(tài)及尺寸等三大關(guān)鍵要素，從而選擇對(duì)應(yīng)的肩臺(tái)預(yù)備工具及放大視野后，臨床實(shí)踐中的肩臺(tái)預(yù)備就變得有的放矢。根據(jù)臨床實(shí)踐流程，可將目標(biāo)牙體肩臺(tái)的預(yù)備分為初步預(yù)備、精細(xì)預(yù)備及最終拋光三步驟。

3.1 目標(biāo)牙體肩臺(tái)的初步預(yù)備

根據(jù)“三定”的修復(fù)體材料、肩臺(tái)位置、形態(tài)及尺寸等肩臺(tái)設(shè)計(jì)選擇對(duì)應(yīng)的肩臺(tái)預(yù)備切削工具，使用電動(dòng)手機(jī)維持較高車針轉(zhuǎn)速及扭矩，調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡放大倍率至8～10倍，初步預(yù)備至牙齦上0.5 mm位置，形成對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)的肩臺(tái)形態(tài)與尺寸。

3.2 目標(biāo)牙體肩臺(tái)的精細(xì)預(yù)備

完成目標(biāo)牙體肩臺(tái)初步預(yù)備后，可適當(dāng)降低車針轉(zhuǎn)速及扭矩，并調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡放大倍率至20～25倍，使用顯微鏡下專用排齦器械進(jìn)行精細(xì)排齦，排齦后使用與肩臺(tái)設(shè)計(jì)所匹配的車針預(yù)備至平齊齦緣，形成對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)的肩臺(tái)形態(tài)與尺寸。當(dāng)完成目標(biāo)牙體肩臺(tái)精細(xì)預(yù)備后，可采用標(biāo)準(zhǔn)直徑的釉質(zhì)鑿、確定尖端直徑的預(yù)備車針或測(cè)量桿等工具進(jìn)行肩臺(tái)形態(tài)與尺寸的量化確認(rèn)，以檢查目標(biāo)牙體肩臺(tái)的預(yù)備是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求。

3.3 目標(biāo)牙體肩臺(tái)的最終拋光

最后，使用電動(dòng)低速手機(jī)及拋光輪、拋光膏及絨布輪等拋光器械，并配合手用釉質(zhì)鑿等工具拋光肩臺(tái)，使之成為符合精準(zhǔn)平滑連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)備體肩臺(tái)。

綜上，“三定三選三步”車針引導(dǎo)的精準(zhǔn)肩臺(tái)預(yù)備法可以有效指導(dǎo)目標(biāo)牙體肩臺(tái)的精準(zhǔn)預(yù)備：在牙體預(yù)備術(shù)前通過確定修復(fù)體材料、肩臺(tái)位置形態(tài)以及所選車針以明確設(shè)計(jì)方案，根據(jù)所定方案進(jìn)行切削工具、牙科手機(jī)及放大視野的選擇，從而指導(dǎo)目標(biāo)牙體肩臺(tái)的初步預(yù)備、精細(xì)預(yù)備及最終拋光步驟。完善的術(shù)前分析設(shè)計(jì)，切磨系統(tǒng)質(zhì)量，即車針、牙科手機(jī)、放大顯微設(shè)備等優(yōu)化組合，以及術(shù)者手部操作技能等情況是控制肩臺(tái)質(zhì)量的核心三因素。在進(jìn)行預(yù)備體肩臺(tái)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)明確肩臺(tái)形態(tài)尺寸主要是由選用車針的尖端形態(tài)和尺寸決定，采用與臨床設(shè)計(jì)一致的鎢鋼車針才能保證預(yù)備體表面和邊緣線光滑的同時(shí)，又獲得更好的粘接界面，故選擇車針尖端的形態(tài)與尺寸與肩臺(tái)預(yù)設(shè)形態(tài)和尺寸設(shè)計(jì)一致的鎢鋼車針是精準(zhǔn)肩臺(tái)制備的必要充分前提。此外，切磨系統(tǒng)的綜合效果影響預(yù)備體肩臺(tái)的質(zhì)量，選擇合適的切磨工具將有助于預(yù)備體肩臺(tái)的精準(zhǔn)預(yù)備。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。