周潔 甘雪琦 盧嘉儀 范林莉 朱卓立

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心

四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，成都 610041

牙列缺損會導致口腔咬合三維平衡破壞，進而出現(xiàn)鄰牙傾倒、牙周損傷、咬合關系紊亂等[1]。對于鄰牙傾倒造成的修復空間異常，在義齒修復時為獲得充足的空間和良好的鄰接關系而需要調磨傾斜牙牙體組織，從而容易造成牙體或牙髓的損傷，同時牙體傾斜也不利于咬合關系的恢復與咬合力的傳導，牙周膜對于牙長軸一致的垂直壓力具有最大的耐受性，側向壓力不利于牙周組織健康[2]。小范圍牙移動（minor tooth movement，MTM）可使缺失牙重新獲得修復空間。種植支抗對小范圍牙移動而言，是一種快速、高效、簡便、經(jīng)濟的方式。自20世紀80年代Br?nemark等[3]和Roberts等[4]報道了鈦種植體作為正畸支抗的應用以來，微種植體（mini screw implants，MSI）開始受到廣泛應用[5-9]。微種植體在正畸治療中作為增強垂直向和矢狀向支抗的一種工具，可以有效地進行小范圍牙移動，例如用于修復前直立或壓低磨牙。傳統(tǒng)修復缺失牙的種植體，在骨整合之后可為小范圍牙移動提供穩(wěn)定的支抗，在種植修復治療過程中通過聯(lián)合正畸方式豎直傾斜的鄰牙，可有效獲得更大的修復空間，有利于獲得更加穩(wěn)定的種植治療效果。本文報道采用牙種植體作為支抗局部正畸直立近中傾斜下頜第二磨牙1例。

1 病例報道

患者女性，53歲，2017年2月于四川大學華西口腔醫(yī)院修復科就診，主訴“右下后牙缺失”。口內檢查見46牙缺失，47牙近中傾斜，對頜牙無明顯伸長。錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）顯示：45牙與47牙牙冠水平鄰牙間的距離為8.2 mm，骨組織水平鄰牙間的距離為14.6 mm。X線片顯示：47牙近中出現(xiàn)牙槽骨角型吸收；45牙為烤瓷全冠修復，完成根管治療并有樁核影像；44牙缺失，43牙、45牙牙槽骨水平型吸收至根頸1/3～根中1/2。考慮45牙烤瓷冠修復體表面難以牢固粘接矯治器，45牙、43牙牙周支持組織已有減少，采用43牙、45牙、47牙局部矯治直立47牙難以實施。故考慮采用牙種植體作支抗局部正畸直立近中傾斜47牙。

治療計劃：先于46牙處植入牙種植體，再依靠牙種植體為支抗正畸直立47牙。治療目標：直立近中傾斜47牙恢復正常的咬合關系，恢復46牙三維修復空間。治療過程如下。

1）46牙區(qū)植入種植體（Straumann公司，直徑4.1 mm，長度10 mm），原計劃預留6個月時間給種植體骨整合，患者因個人原因1年后復查，種植體經(jīng)評估穩(wěn)定度可，此時47牙還是處于近中傾斜狀態(tài)，45牙與47牙牙冠水平鄰牙間距離為7 mm，骨組織水平鄰牙間距離為12.1 mm（圖1）。

圖1 47牙近中傾斜移動Fig 1 Mesially moved and tipped of mandibular right second molar

2）在種植體齦方安裝種植體基臺（Straumann公司，八角基臺，粘接型，高5.5 mm），扭矩扳手加載至15 N·cm。

3）47牙頰面粘接頰面管（浙江新亞醫(yī)療科技股份有限公司），用不銹鋼方絲（橫截面0.635 mm×0.483 mm）彎制帶圈垂直開大曲和后傾曲的片段弓，片段弓近中卡抱在種植體基臺上，并用光固化流體樹脂固定，遠中后傾曲插入47牙頰面管中（圖2）。每個月復診，打開帶圈垂直開大曲1 mm，加大后傾曲。

4）4個月后，47牙直立，46牙獲得足夠三維修復空間（圖3），17牙、47牙咬合關系改善，17牙近中頰尖咬合于47牙近中頰溝，17牙近中舌尖咬合于47牙中央窩，獲得了最大牙尖交錯咬合，45牙與47牙牙冠水平鄰牙間距離為12 mm，骨組織水平鄰牙間距離為14.9 mm。去除基臺，重新放置愈合帽恢復軟組織輪廓。下牙列壓膜保持器維持45牙與47牙間隙。

圖2 小范圍牙移動的裝置包括連接到種植體的種植基臺、粘接到47牙頰面的頰面管、具有帶圈垂直開大曲和后傾曲的不銹鋼片段弓Fig 2 Minor tooth movement included implant abutment connected to implant, buccal tube bonded on buccal surface of mandi -bular right second molar, stainless-steel wire segmental arch with open vertical helical loop and tip back bend

圖3 治療前后曲面斷層片F(xiàn)ig 3 Panoramic radiographs before and after treatment

5）2周后通過卡塔式印模帽和定位柱制取聚醚橡膠印模，完成牙種植體的全鋯冠修復，最后基臺加力35 N·cm，玻璃離子粘接，X線片確認無粘接劑殘留（圖4）。

圖4 治療前后口內照Fig 4 Intraoral photo before and after treatment

6個月后復查，46牙種植修復體牙周組織健康，且與鄰牙鄰接關系穩(wěn)定，與對頜牙亦保持了良好的尖窩關系。X線片示46牙種植體牙周穩(wěn)定，且47牙近中牙槽骨角形缺損獲得部分修復（圖5）。

圖5 冠修復完成6個月后Fig 5 Six months after restoration

2 討論

牙齒長期缺失，鄰牙可能發(fā)生近中傾斜，以至缺失牙修復空間不足。如果直立近中傾斜鄰牙，恢復天然牙正常的咬合接觸并獲得最佳的缺失牙區(qū)的修復空間，完成的種植修復可獲得良好的鄰接關系。此外，咬合力方向與牙種植體長軸平行，更有利于牙種植體的長期穩(wěn)定性。本文病例中，由于45牙烤瓷冠修復體表面難以牢固粘接矯治器，44牙缺失，45牙、43牙牙周支持組織已有減少，施力大小及方向也需特別注意，否則有牙根吸收、牙槽骨進一步吸收的風險，采用43牙、45牙、47牙局部矯治直立47牙難以實施。故考慮采用牙種植體作支抗局部正畸直立近中傾斜47牙。

僅僅依靠相對低的骨—種植體接觸面積（boneto-implant contact，BIC）[10-11]，微種植體就能承受持續(xù)輕力，為小范圍牙移動提供充足的支抗。而具有更大直徑和長度且表面經(jīng)特殊修飾的牙種植體，可獲得更多骨—種植體接觸面積，承受更強大的咬合力。微種植體已經(jīng)作為直接支抗和間接支抗應用于直立近中傾斜下頜磨牙[12-13]。作為直接支抗，正畸力可直接由微種植體施加到近中傾斜下頜磨牙，但是力量是單方向的，難以為牙齒移動提供三維方向的控制。而作為間接支抗，微種植體與支抗牙連接，正畸力由支抗牙施加到近中傾斜下頜磨牙，這個系統(tǒng)較為復雜，且口腔衛(wèi)生難以維護。此前筆者[14]曾報道1例病例：左下頜第一磨牙缺失，植入牙種植體，在牙種植體完成骨整合后，發(fā)現(xiàn)左下頜第二磨牙進一步近中傾斜，采用牙種植體作為支抗直立左下頜第二磨牙，從而解決了修復空間的問題。本文報道的病例，則從一開始即制定用牙種植體作為支抗直立磨牙的治療計劃。

本文報道的病例中，牙種植體作為支抗，通過帶圈垂直開大曲和后傾曲的片段弓向近中傾斜下頜磨牙施加正畸力，其中，帶圈垂直開大曲提供直立磨牙的力量，而后傾曲提供壓低磨牙的力量，這不僅為牙齒直立提供了直接的正畸力，也為牙齒提供了三維方向的控制，整個裝置較為簡單，便于口腔衛(wèi)生維護。通過4個月的矯治，右下頜第二磨牙獲得直立，且17牙、47牙咬合關系得到改善，17牙近中頰尖咬合于47牙近中頰溝，17牙近中舌尖咬合于47牙中央窩，獲得了最大牙尖交錯咬合，右下頜第一磨牙獲得足夠的修復空間。6個月后復查，46牙種植修復體牙周組織健康，不僅與鄰牙鄰接關系穩(wěn)定，與對頜牙亦保持了良好的尖窩關系。X線片示46牙種植體牙周穩(wěn)定，且47牙近中牙槽骨角形缺損獲得部分修復。47牙近中牙槽骨角形缺損的修復，歸功于近中傾斜的47牙獲得直立。以往一般在種植修復前進行正畸，這里采用先植入牙種植體，再利用牙種植體作為支抗進行小范圍牙齒移動，直立近中傾斜下頜磨牙，獲得修復空間，這個方法高效快速獲得了修復空間，且避免了微種植體的額外植入，獲得了良好的鄰接關系。今后希望在牙種植體上設計連接正畸片段弓的結構，便于利用牙種植體作為支抗進行小范圍牙齒移動。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。