黃遠(yuǎn)茂，黃洪磊，葉飛，葉桂云，朱家瑞，池細(xì)俤

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科，2.影像科，福建 南平 353000）

冠狀動(dòng)脈病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┌l(fā)病的病理基礎(chǔ)，發(fā)病人群呈逐年上升趨勢(shì)。由于冠狀動(dòng)脈病變情況較為復(fù)雜，導(dǎo)致發(fā)生的冠心病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療效果存在較大差異，因此準(zhǔn)確全面掌握冠狀動(dòng)脈病變對(duì)于臨床治療極為重要[1-2]。目前臨床檢測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，但因其為侵入性檢查，患者依從性較低，難以在臨床廣泛應(yīng)用[3]。近年來(lái)冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（computed tomography angiography, CTA）作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)u(píng)價(jià)中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，因其昂貴的檢查價(jià)格及較差的易損性斑塊敏感性限制了應(yīng)用[4-5]。不少臨床研究者在尋找準(zhǔn)確性高、方便簡(jiǎn)單及安全價(jià)廉的臨床標(biāo)志物來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變及斑塊性質(zhì)，這對(duì)于病變引起的冠心病早期診斷和確定治療方案十分重要。當(dāng)前臨床較為關(guān)注的新生化指標(biāo)血清淀粉樣蛋白A（SAA）參與動(dòng)脈病變進(jìn)程的研究，以及載脂蛋白B（ApoB）/載脂蛋白（ApoA1）比值（ApoB/A1）與動(dòng)脈病變高度相關(guān)文獻(xiàn)的出現(xiàn)，為臨床帶來(lái)了新思路，然而相關(guān)報(bào)道國(guó)內(nèi)外較少[6-8]。故本研究通過(guò)分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院胸痛患者的臨床資料來(lái)探討SAA、ApoB/A1 水平變化與冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年10月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院心內(nèi)科就診的胸痛患者520 例。依據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA 檢查結(jié)果將患者分為冠狀動(dòng)脈正常組和冠狀動(dòng)脈增厚組，分別有191 例和329 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)以胸悶、胸痛、心前區(qū)不適為主；②患者一般狀態(tài)良好，能夠接受CTA 檢查；③可合并冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤疾病患者；②對(duì)造影劑過(guò)敏患者；③需行急診冠脈支架植入術(shù)者；④治療期間合并嚴(yán)重腎功能不全、貧血、甲狀腺疾病及非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性急慢性炎癥患者。選取同期本院經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA 檢查無(wú)冠狀動(dòng)脈增厚的健康體檢者100 例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集記錄納入者的年齡、性別、血壓、身高及體重，并計(jì)算BMI。采集高血壓、糖尿病、吸煙等病史資料。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CT 成像采用日本TOSHIBA 公司的320 排CT 儀（Aquilion Prime）掃描?；颊呷⊙雠P位，獲取從胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像，再行心臟平掃，掃描范圍從氣管分叉下方10 ～15 mm處至心臟膈面。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 ～450 mAs。肘靜脈埋置18 G 靜脈留置針，采用雙通道高壓注射器，以5 ml/s 注入50 ～60 ml 非離子對(duì)比劑威視派克（碘克沙醇注射液320 mgI/ml）和后續(xù)20 ml 生理鹽水。增強(qiáng)掃描范圍與平掃一致，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 ～450 mAs。使用人工智能觸發(fā)掃描，曲面重建、容積再現(xiàn)和心血管優(yōu)化分析軟件等處理后，篩選最佳CT 圖像用于血管評(píng)價(jià)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈CTA 圖像判讀由2 名高年資CT專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者冠狀動(dòng)脈血管支數(shù)、狹窄程度及斑塊CT 值進(jìn)行詳細(xì)記錄，出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商取得一致意見(jiàn)。以冠狀動(dòng)脈狹窄病變累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)為病變支數(shù)，左主干病變以同時(shí)累及左前降支和左回旋支計(jì)算。采用Gensini 積分法對(duì)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)行定量評(píng)定，無(wú)狹窄計(jì)0 分，狹窄＞0%～24%計(jì)1 分，＞24%～49%計(jì)2 分，＞49%～74%計(jì)3 分，＞74%～99%計(jì)4 分，＞99%～100%計(jì)5 分[9]。若1 支血管有≥2 處狹窄，則以最嚴(yán)重的病變處作為該支血管狹窄分?jǐn)?shù)；若多支血管有狹窄，則將各支血管狹窄分?jǐn)?shù)累加，即為該受檢者冠狀動(dòng)脈病變積分。選取平掃或強(qiáng)化掃描圖像斑塊，手動(dòng)勾畫斑塊成分較均勻（標(biāo)準(zhǔn)偏差＜5 HU）的感興趣區(qū)（面積＞1 mm2），測(cè)量其CT 值。

1.2.4 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)清晨空腹采集靜脈血3 ml于生化促凝管，離心半徑14.5 cm，3 000 r/min 離心5 min，分離血清，通過(guò)AU5821 全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司），采用酶比色法檢測(cè)TG、TC（試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司）；采用膠乳增強(qiáng)比濁法檢測(cè)SAA、脂蛋白a（試劑盒購(gòu)自寧波普瑞柏生物技術(shù)股份有限公司）和hs-CRP（試劑盒購(gòu)自上?；骺萍加邢薰荆?；采用免疫比濁法檢測(cè)HDL-C、LDL-C、ApoB 及ApoA1（試劑盒購(gòu)自英國(guó)朗道公司）。均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，并計(jì)算ApoB/A1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法，影響因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組收縮壓、舒張壓、ApoB/A1、SAA 及hs-CRP 比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈增厚組較冠狀動(dòng)脈正常組高（P＜0.05），冠狀動(dòng)脈正常組較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 CT 值各指標(biāo)與冠脈病變支數(shù)、狹窄程度及斑塊的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與hs-CRP、SAA、ApoB/A1 及收縮壓呈正相關(guān)（P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈狹窄程度與hs-CRP、SAA、ApoB/A1 及收縮壓呈正相關(guān)（P＜0.05）；冠狀動(dòng)脈斑塊與SAA、ApoB/A1 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 冠狀動(dòng)脈病變影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以冠狀動(dòng)脈是否病變?yōu)橐蜃兞?，胸痛患者的血清學(xué)指標(biāo)、血壓、年齡、性別、BMI 等相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，ApoB/A1、SAA 是冠狀動(dòng)脈病變的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 CT 值各指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度及斑塊的相關(guān)性

表3 冠狀動(dòng)脈病變影響因素的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

血管內(nèi)皮功能損傷、脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的主要病因?qū)W基礎(chǔ)，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的早期關(guān)鍵步驟[10-11]。近年來(lái)隨著心臟血管性病變研究的深入，越來(lái)越多的研究表明，多層螺旋CT 能通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)徑狹窄、粥樣硬化、血管壁運(yùn)動(dòng)等評(píng)估冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但對(duì)累及血管病變程度較輕、分支范圍較為隱匿的患者還存在較高的漏診率或誤診率，而且檢查價(jià)格昂貴，對(duì)于易損性斑塊敏感性較差，臨床應(yīng)用上受到一定限制[5]。因此臨床醫(yī)師不斷在尋找方便廉價(jià)、客觀有效反映冠脈病變的新型標(biāo)志物，彌補(bǔ)CTA 檢查的缺陷。

炎癥反應(yīng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的起始因素之一，貫穿病變發(fā)生、發(fā)展及惡化的全過(guò)程，因此，炎癥因子可作為監(jiān)測(cè)疾病全過(guò)程的指標(biāo)[13]。SAA 是近年來(lái)受到重點(diǎn)關(guān)注的炎癥因子，自從發(fā)現(xiàn)以來(lái)都被視為急性時(shí)相蛋白，但現(xiàn)有研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化活動(dòng)期和慢性期中SAA 表達(dá)均明顯升高[6,14]。本研究中冠脈增厚組SAA 水平高于對(duì)照組和冠狀動(dòng)脈正常組。SAA與冠狀動(dòng)脈病變患者冠脈病變支數(shù)、狹窄程度及斑塊均有相關(guān)性，尤其與動(dòng)脈狹窄程度有較好的相關(guān)性。多因素Logsistic 回歸分析SAA 是冠狀動(dòng)脈病變的影響因素，表明SAA 與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)聯(lián)性好，即血管病變?cè)絿?yán)重，SAA 表達(dá)越強(qiáng)。

冠狀動(dòng)脈病變過(guò)程伴有機(jī)體脂質(zhì)水平的變化，可作為判斷疾病嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)[15]。ApoA1 是HDL-C 的主要載脂蛋白，ApoB 是致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白膽固醇家族中的主要載脂蛋白，ApoB/A1 是反映機(jī)體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化與抗動(dòng)脈硬化脂代謝平衡的理想指標(biāo)，比值異常變化可能導(dǎo)致大量膽固醇沉積在血管內(nèi)壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化[16-17]。ApoB/A1 與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)脂質(zhì)組織體積百分比呈正相關(guān)，而斑塊CT 值與斑塊的穩(wěn)定性（即脂質(zhì)鈣化程度）呈負(fù)相關(guān)，由于斑塊易損性與斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量正相關(guān)，故高水平ApoB/A1 患者斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)高于低水平患者[18]。本研究中冠脈增厚組ApoB/A1 水平高于對(duì)照組和冠狀動(dòng)脈正常組。ApoB/A1 與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度及斑塊CT 值均有相關(guān)性。多因素Logsistic 回歸分析顯示，ApoB/A1 是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生病變的影響因素，表明ApoB/A1 水平與患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度一致，與斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有價(jià)值的參考指標(biāo)。

hs-CRP 是經(jīng)典的非特異炎癥因子，現(xiàn)研究認(rèn)為其可通過(guò)炎癥反應(yīng)機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程，是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)標(biāo)志物[19-20]。本研究hs-CRP 在冠狀動(dòng)脈增厚組的水平高于冠狀動(dòng)脈正常組，與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度有關(guān)，但相關(guān)程度均明顯低于SAA，與斑塊無(wú)相關(guān)性；多因素Logsistic 回歸分析顯示hs-CRP 不是冠狀動(dòng)脈病變的影響因素，表明在冠狀動(dòng)脈病變的炎癥反應(yīng)與性質(zhì)上，SAA 優(yōu)于hs-CRP。炎癥狀態(tài)下SAA 能取代ApoA1成為HDL-C 的主要載脂蛋白（與HDL 結(jié)合最多可占HDL 中總蛋白含量的80%），促進(jìn)膽固醇循環(huán)利用，動(dòng)員巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等參與炎癥反應(yīng)和組織修復(fù)，且其在人主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處的分布與ApoB 分布一致[19-21]。因此，SAA 在動(dòng)脈病變中的表達(dá)與ApoB/A1 變化一致。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈病變患者SAA、ApoB/A1 的表達(dá)與冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣病變相一致，關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，有意義地反映血管損傷，且結(jié)果準(zhǔn)確可靠、簡(jiǎn)單易得。因此，冠心病或疑似冠心病患者應(yīng)重視SAA、ApoB/A1 的檢查結(jié)果，其對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的診治有一定臨床價(jià)值。