劉鉅輝

（中國燃氣控股有限公司 廣東省深圳市 518026）

經驗反饋是指對事件、質量問題和良好實踐等信息進行收集、篩選、評價、分析、處理和分發(fā)，通過汲取經驗教訓，總結推廣良好實踐經驗，防止類似事件和問題重復發(fā)生[1]。經驗反饋作為一項管理工具，最先在國內外核電廠得到推廣和運用，廣泛應用于核電廠機組設計、工程建設、設備制造、機組運行、維修管理、設備可靠性管理、核安全管理等各個方面，能大大提升核電機組安全水平。國內外核電業(yè)界普遍認為，安全文化、經驗反饋、質量保證是確保核電站安全穩(wěn)定運行的三駕馬車[2]。目前國內除了核電系統(tǒng)，以及其他電力行業(yè)處于嘗試和起步階段，尚未開展系統(tǒng)性的、規(guī)范化的經驗反饋管理工作，經驗反饋在國內其他行業(yè)尚未得到普遍的推廣和應用。核電領域多年的應用經驗已經證明，群廠經驗反饋體系的建立和有效運行，對減少同類事故的重復發(fā)生，提升核電系統(tǒng)的安全水平，起到了至關重要的作用[3]。

本文根據目前國內核電領域經驗反饋體系運行的一些經驗，結合企業(yè)安全生產管理的特點，初創(chuàng)性地提出在擁有眾多成員單位的大型集團公司建立安全經驗反饋體系的具體解決方案。文中提出的安全事件經驗反饋機制包括信息收集、事件識別、快速排查、事件根本原因分析、提出共性管理要求、糾正行動實施與關閉六個階段，該機制可以有效地通過對事件進行根本原因分析、吸取經驗教訓和采取糾正行動，以防止類似事件重復發(fā)生。文中還提出建立經驗反饋數(shù)據庫、定期開展安全事件專題分析、發(fā)掘與推廣良好實踐等建立在經驗反饋機制上的幾種有價值的應用，并對企業(yè)做好經驗反饋工作應建立的企業(yè)環(huán)境提出建議。

安全事件經驗反饋機制

借鑒核電領域的A、B類事件管理機制，結合安全生產領域事故管理的特點，筆者提出建立安全事件經驗反饋機制，主要實施方式如下，該機制主要包括信息收集、事件識別、快速排查、事件根本原因分析、提出共性管理要求、糾正行動實施與關閉六個階段。

信息收集。經驗反饋信息的獲取渠道包括本集團及其他同行業(yè)同業(yè)務領域的安全生產經驗和信息，主要包括：集團內部上報的事故事件分析報告和良好實踐，收集篩選外部事件或有價值的經驗教訓，同行的事故經驗和信息等，還可以通過舉辦和參加行業(yè)互訪、研討會、培訓班等活動，不斷接觸內外部最新的管理理念和技術動態(tài)，并將這些經驗帶回到集團公司，應用到安全生產實踐中。

事件識別。集團公司應建立事件篩選準則及上報機制，識別那些具有經驗反饋價值的事件，事件準則應至少包括以下幾類：

集團內各成員單位發(fā)生的安全事故事件，引發(fā)這些事件的施工作業(yè)活動、涉及的工藝系統(tǒng)、作業(yè)環(huán)境以及其他失效環(huán)節(jié)在集團公司各成員單位中具有普遍性。

集團內部出現(xiàn)的，能夠通過群廠排查或經驗推廣提升各成員單位安全水平的重大隱患、典型的惡性違章、共性安全問題、良好實踐等。

同行外部單位發(fā)生的，在集團內具有經驗反饋價值的安全事故事件[4]。

下屬各成員單位發(fā)生事件準則內的安全事件應及時上報經驗反饋簡報，同時集團經驗反饋管理部門對集團內外部安全事件進行收集和識別，對符合經驗反饋事件準則的事故事件，及時組織開展經驗反饋工作。

快速排查。識別確定為符合事件準則類事件后，集團經驗反饋管理部門立即針對事件初步原因和后果，提出快速排查要求，各成員單位在收到快速排查要求后組織排查，并按規(guī)定時間反饋排查結果。該階段開展的快速排查，一般只針對引發(fā)該事件的直接原因，如人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及工作環(huán)境缺陷等。

事件調查及原因分析。對于符合事件準則的安全事件，成員單位或集團事故調查管理部門按照事故調查程序開展內部調查，做根本原因分析，查找引發(fā)事件的技術原因和管理原因，制定后續(xù)糾正行動計劃。

提出共性管理要求。事故調查完畢后，集團經驗反饋管理部門根據事故調查報告中提出的管理漏洞，對事故調查信息進行分析與評價，根據事件的嚴重程度和頻度，總結提煉出推薦建議及實施意見，包括：對系統(tǒng)、設備或構筑物進行檢查或變更；對管理制度或規(guī)程進行修訂；對人員進行培訓或對培訓教材進行改進；改進管理方法[5]，編制共性管理要求，發(fā)送至各成員單位開展群廠經驗反饋。

糾正行動實施與關閉。各成員單位在收到共性管理要求后，開展自查自糾，制定預防重發(fā)的糾正行動計劃，并按計劃實施相應行動。糾正行動完成后，成員單位向上級管理單位提出關閉申請，由上級單位審核批準后關閉。

以下以國內某大型燃氣集團公司內部“新增燃氣用戶接駁帶氣作業(yè)時發(fā)生燃爆事故”經驗反饋為例，從事件識別、快速排查以及提出共性管理要求三個主要環(huán)節(jié)說明經驗反饋的應用：

事件識別。集團經驗反饋管理部門收到“新增燃氣用戶接駁帶氣作業(yè)時發(fā)生燃爆事故”事件簡報后，對該事件信息進行事件識別：①該事件造成2名施工人員輕度燒傷，屬于典型的安全生產事故；②集團下屬各成員單位存在大量的同類帶氣接駁作業(yè)，該事件具有普遍性，具有較大的經驗反饋價值。因此，該事件符合經驗反饋事件準則，應在全集團業(yè)務系統(tǒng)中開展經驗反饋。

快速排查。鑒于該階段尚未對事件開展調查，事件的根本原因尚未明確，因此快速排查階段只對引發(fā)該事件的已經掌握的直接原因開展排查，引發(fā)事件的直接原因為：作業(yè)人員違反作業(yè)方案，同時對同一管段開2個焊口作業(yè)，導致可燃氣體外泄，且未對作業(yè)環(huán)境進行可燃氣體監(jiān)測。因此快速排查要求為：開展帶氣作業(yè)專項檢查，對作業(yè)方案的執(zhí)行落實情況進行檢查；完善帶氣動火作業(yè)措施，帶氣動火作業(yè)現(xiàn)場必須進行可燃氣體監(jiān)測。

提出共性管理要求。事件調查報告發(fā)布后，經驗反饋管理部門對事故調查信息進行分析與評價，提出共性管理要求如下：各成員單位對帶氣動火作業(yè)分級管理進行排查，帶氣動火作業(yè)必須按照最高級一級動火作業(yè)加強管理；各單位自查并完善動火作業(yè)規(guī)程，增加帶氣動火作業(yè)環(huán)境可燃氣體監(jiān)測、設置專人監(jiān)護等措施；對高風險作業(yè)交底情況開展排查，檢查作業(yè)前安全技術交底記錄，確保作業(yè)人員了解作業(yè)風險，掌握作業(yè)方案中的安全措施要求；④組織帶氣動火作業(yè)專項培訓，并對該事故開展警示教育。將上述共性管理要求發(fā)送至各成員單位，開展群廠經驗反饋。

經驗反饋的其他應用

建立經驗反饋數(shù)據庫，優(yōu)化風險分析與事故防范措施。集團公司應建立經驗反饋數(shù)據庫，數(shù)據庫應包括各成員單位通過經驗反饋簡報上報的經驗反饋信息以及經驗反饋管理部門收集的同行外部經驗反饋信息，包括安全事故、事件及偏差類信息。經驗反饋數(shù)據庫應根據事故類別、作業(yè)類別、原因類別、故障類別等進行詳細分類，便于檢索。經驗反饋數(shù)據庫用于各類作業(yè)活動前的經驗分享，便于作業(yè)班組掌握同類作業(yè)活動發(fā)生過的安全事故事件，將以往的安全事故教訓反饋到作業(yè)活動的風險分析和安全措施中，進而能夠盡可能的避免同類事故的發(fā)生[6]。

開展安全事件專題分析，改進企業(yè)安全管理。企業(yè)應定期，如每半年或一年，對發(fā)生的安全事件進行趨勢分析和二次分析，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產的不利趨勢，查找存在的共性問題，形成專題分析報告，通過修訂相關管理制度、操作規(guī)程，完善培訓教材，改進管理方法等不斷提升企業(yè)安全管理水平。

發(fā)掘與推廣良好實踐，促進對標與提升。企業(yè)除了對安全事件開展經驗反饋外，應對各成員單位以及同行外部單位的良好實踐加以總結、提煉，形成共性管理要求，從而不斷汲取和推廣先進的經驗和技術。良好實踐可以是管理方法、技術措施等，企業(yè)可以通過組織培訓交流、參觀學習、專題匯報、對標活動等多種形式，形成對標與提升機制，發(fā)掘并推廣良好實踐。

做好經驗反饋的企業(yè)環(huán)境條件

領導重視，全員參與。各單位負責人必須作為經驗反饋的第一負責人，以保證足夠的開展經驗反饋工作所需的各種資源，各級管理層應支持經驗反饋工作，以確保經驗反饋工作得到有效的開展。同時，建立反饋失職問責機制，對經驗反饋不到位，導致事故重復發(fā)生的，應對企業(yè)負責人及各級失職人員進行問責。企業(yè)需加大對經驗反饋工作的宣傳力度，全員參與經驗反饋活動，經驗反饋活動要滲透到一線的操作工人、施工員，而不僅限于管理人員。

建立健全經驗反饋組織機構及制度體系。應逐步建立完整的經驗反饋管理及實施體系，包括經驗反饋管理、報告、篩選、分析及糾正行動的執(zhí)行和跟蹤五部分。建立經驗反饋工作委員會或其他形式的組織，定期舉行會議對經驗反饋工作的有效性、事件的趨勢等進行分析。

建立開放、包容的企業(yè)安全文化。應倡導開放、包容的企業(yè)安全文化，以確保所有事件（包括未遂事件）得到及時、準確的報告?；鶎訂T工及基層單位不應擔心問責而隱瞞安全事件和偏差。企業(yè)在進行事件調查時，應以徹底查清事故根本原因，避免后續(xù)重復發(fā)生為基本原則，而不必擔心因問責而有所回避和隱瞞。

建立廣泛的經驗反饋聯(lián)盟。集團企業(yè)應與同行單位或者行業(yè)協(xié)會建立經驗反饋聯(lián)盟，與其他同行單位分享自己的經驗和教訓，同時廣泛吸取外部的經驗和良好實踐。

開發(fā)和運行經驗反饋信息平臺。經驗反饋需要有大數(shù)據的支撐，經驗反饋的覆蓋面越大，延伸到的生產領域越廣泛，建立的數(shù)據庫越大，經驗反饋開展的效果越明顯。為了能夠覆蓋集團公司全業(yè)態(tài)、各個生產環(huán)節(jié)，及時、快速地收集各成員單位一線部門和人員的反饋信息，同時將經驗反饋信息分發(fā)、作用于各成員單位的一線人員，需要開發(fā)和運行經驗反饋信息平臺。經驗反饋信息平臺將作為事件信息收集、經驗反饋過程跟蹤處理以及信息分發(fā)、集成平臺，同時作為經驗反饋數(shù)據庫，是開展經驗反饋工作的有效支撐工具[7]。