類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為“不死的癌癥”，其治療和康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，院內(nèi)短期的治療和護(hù)理不足以滿足病人長(zhǎng)期治療的需要，延續(xù)護(hù)理在該領(lǐng)域的關(guān)注度越來(lái)越高，可促進(jìn)病人積極主動(dòng)、科學(xué)有效得管理疾病[1]。研究表明，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人在延續(xù)護(hù)理方面的需求較高，尤其在疲乏的控制管理、預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)、健康行為及生活方式指導(dǎo)3方面需求最高[2]。但在不同時(shí)期、不同地點(diǎn)，延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容和重點(diǎn)不同，因此本研究從醫(yī)院、社區(qū)、家庭方面分別闡述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展，以期為其今后的發(fā)展提供參考。

1 相關(guān)概述

1.1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)功能損害為主,同時(shí)可伴發(fā)全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥性疾病，早期以四肢小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛反復(fù)發(fā)作、伴關(guān)節(jié)功能障礙為主，晚期則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形及功能障礙等[3]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國(guó)的患病率為0.32%～0.34%，且近年來(lái)有增高的趨勢(shì)，常造成病人關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和功能喪失，同時(shí)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人常常伴有抑郁、焦慮的心理障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[4-5]。

1.2 延續(xù)護(hù)理

2003年美國(guó)老年學(xué)會(huì)提出延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[6]。延續(xù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)病人在病情穩(wěn)定出院后轉(zhuǎn)移到了家庭和社區(qū)中,其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院無(wú)間斷地投射到家庭和社區(qū)[7]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》[8]指出護(hù)理服務(wù)要延續(xù)至社區(qū)、家庭，完善服務(wù)內(nèi)容和方式。延續(xù)護(hù)理的連續(xù)性體現(xiàn)在病人和提供者的關(guān)系中，是提供者在熟悉病人疾病和身體、心理狀況的基礎(chǔ)上給予最佳護(hù)理[9]，還有一種說(shuō)法為延續(xù)護(hù)理的連續(xù)性體現(xiàn)在信息的連續(xù)、管理的連續(xù)和關(guān)系的連續(xù)上[10]。延續(xù)性護(hù)理已成為一種趨勢(shì)，可以深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展是大勢(shì)所趨。

2 延續(xù)護(hù)理在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

2.1 院內(nèi)護(hù)理

圍出院期的護(hù)理為延續(xù)護(hù)理的起始階段，病人在住院期間接受的護(hù)理與出院后的延續(xù)護(hù)理密不可分。院內(nèi)的延續(xù)護(hù)理主要體現(xiàn)在對(duì)病人出院后的需求進(jìn)行評(píng)估；對(duì)病人及主要照顧者進(jìn)行健康宣教；安排病人出院后的隨訪及復(fù)診時(shí)間；與接管的醫(yī)護(hù)人員交流病人疾病信息4個(gè)方面[11]。對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人在疾病自我護(hù)理方面，對(duì)疲乏的控制管理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)的需求較高；在疾病控制方面，對(duì)提供并發(fā)癥、誘發(fā)因素的健康教育及復(fù)診指導(dǎo)的需求較高；在疾病健康促進(jìn)方面，對(duì)健康與生活以及康復(fù)的需求較高[2]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的健康教育是護(hù)理工作中的重要部分，個(gè)性化的健康教育是在評(píng)估病人的情況后通過(guò)健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻資料的方式給予病人藥物、飲食、心理、功能鍛煉方面的指導(dǎo)，個(gè)性化的健康教育在提高病人依從性、提高臨床效果、改善生活質(zhì)量方面有顯著效果[12]。丁梅等[13]采用了系統(tǒng)化的健康教育，即病人選擇想要的健康教育方式后給予其有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的健康教育，包括疾病介紹、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)以及出院指導(dǎo)，結(jié)果顯示能提高病人依從性和改善關(guān)節(jié)功能。值得注意的是老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人多體質(zhì)虛弱且自身合并多種慢性病，再加上病程遷延、導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，病人容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，從而影響疾病的治療，因此，老年類(lèi)風(fēng)濕病人的心理護(hù)理尤為重要。其次應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的療效以防止或及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，還需要正確調(diào)整飲食，避免癥狀加重[14]。病人的隨訪時(shí)間一般定為出院后的1周、1個(gè)月和3個(gè)月，進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)結(jié)合病人情況給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[15-16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，病人出院后的延續(xù)護(hù)理隨訪方式多為電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪及家庭訪視，出院前留下病人及家屬的聯(lián)系方式即可[17-18]。延續(xù)護(hù)理隨訪也可通過(guò)建立微信公眾平臺(tái)，每周推送相關(guān)內(nèi)容；通過(guò)建立微信群，由護(hù)士每天在線群聊30 min引導(dǎo)病人提出問(wèn)題并正確指導(dǎo)[19]。有研究將護(hù)理門(mén)診結(jié)合微信平臺(tái)運(yùn)用在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的延續(xù)護(hù)理中，出院當(dāng)天建立類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估檔案，門(mén)診復(fù)查時(shí)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化宣教[20]。

2.2 社區(qū)護(hù)理

我國(guó)社區(qū)護(hù)理雖起步晚但發(fā)展迅速，是延續(xù)性護(hù)理中不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)，社區(qū)護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)，也是連接醫(yī)院和家庭的重要紐帶，醫(yī)院通過(guò)與社區(qū)聯(lián)系達(dá)到間接管理出院病人的目的[21]。有調(diào)查顯示，有74.20%的病人出院后愿意選擇社區(qū)人員提供院外服務(wù)[22]，但目前的延續(xù)護(hù)理研究中有社區(qū)工作人員參與的研究?jī)H占5.50%[23]。殷云等[24]將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中，組建了護(hù)士、風(fēng)濕科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)病人存在的健康問(wèn)題制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，在病人出院后對(duì)病人進(jìn)行家庭訪視和電話隨訪，研究結(jié)果顯示病人藥物管理能力、用藥依從性及生存質(zhì)量均有提高，但此研究只選擇了部分社區(qū)，且醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系方式和信息互通并無(wú)交代，醫(yī)院與社區(qū)建立合作的模式還有待于進(jìn)一步研究。有研究通過(guò)成立社區(qū)家庭健康教育小組將醫(yī)院、社區(qū)和家庭有效聯(lián)系起來(lái)，社區(qū)醫(yī)院采取定期開(kāi)展健康教育講座、病友座談會(huì)等形式對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，立足社區(qū)，規(guī)范化地指導(dǎo)病人的治療及康復(fù)鍛煉[25]。

2.3 家庭管理

延續(xù)性護(hù)理除需要醫(yī)院和社區(qū)有效協(xié)調(diào)外，還需要家庭參與，國(guó)外大量研究指出，醫(yī)院與社區(qū)、家庭緊密的合作方式，可以改善慢性病病人的主客觀指標(biāo)[26-27]。將延續(xù)護(hù)理延伸至家庭是通過(guò)家庭隨訪追蹤等方式將護(hù)理內(nèi)容、護(hù)患雙方和管理方式緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的進(jìn)一步干預(yù)[28]。我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理在病人回到家庭和融入社會(huì)后主要通過(guò)工作人員電話隨訪的形式體現(xiàn)，形式單一，不確定因素較多，可能會(huì)影響病人疾病控制效果。毛慧慧等[29]以家庭為單位進(jìn)行護(hù)理管理，選取并培訓(xùn)1名家庭成員作為家庭保健員，給其分配任務(wù)對(duì)病人進(jìn)行管理督促，護(hù)士每個(gè)月進(jìn)行1次家庭訪視，訪視內(nèi)容包括評(píng)估、營(yíng)造健康氛圍、設(shè)定目標(biāo)、效果評(píng)價(jià)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人采用以家庭為單位的護(hù)理管理模式能有效改善其疾病知識(shí)掌握情況、健康行為和家庭功能。“家庭中心護(hù)理”的理念提出已接近60年，其廣泛應(yīng)用于兒科等領(lǐng)域，主要通過(guò)家庭成員的參與和協(xié)助形成護(hù)士主導(dǎo)、以家庭為主的干預(yù)模式，以此來(lái)解決病人出院回歸家庭后的護(hù)理缺失問(wèn)題。有研究表明，在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上加入家庭中心護(hù)理，能加強(qiáng)病人的遵醫(yī)行為，提高其生活質(zhì)量，且有效改善護(hù)患關(guān)系，其對(duì)慢性病病人效果顯著[30]。

3 目前實(shí)施延續(xù)護(hù)理存在的問(wèn)題及建議

3.1 缺乏完整可靠的延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

延續(xù)護(hù)理是對(duì)護(hù)理內(nèi)容的進(jìn)一步補(bǔ)充，從疾病發(fā)生一直陪伴著病人，給予病人關(guān)懷和鼓勵(lì)，是醫(yī)療體系中至關(guān)重要的一部分。延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容從病人住院階段開(kāi)始，延續(xù)到社區(qū)直至家庭，在每個(gè)階段的內(nèi)容不盡相同，國(guó)內(nèi)雖然有針對(duì)老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人延續(xù)性護(hù)理的研究，但是干預(yù)內(nèi)容多單一、不統(tǒng)一且缺乏循證依據(jù)。目前的延續(xù)性護(hù)理相關(guān)研究多傾向于應(yīng)用效果的分析，而所采用的干預(yù)方案缺乏循證依據(jù)和護(hù)理模式指導(dǎo)[31]。研究者可從類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人延續(xù)護(hù)理模式和干預(yù)方案構(gòu)建上進(jìn)行深入研究。有必要構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的、具有循證依據(jù)的、內(nèi)容全面的、切實(shí)可行的，且針對(duì)老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的具體護(hù)理干預(yù)方案，并進(jìn)一步推廣使用，提高護(hù)理干預(yù)的效果。

3.2 缺乏專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

現(xiàn)在的延續(xù)護(hù)理實(shí)施者需要包括醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)護(hù)理人員，但醫(yī)護(hù)人員只能在完成基本工作的前提下開(kāi)展延續(xù)護(hù)理的相關(guān)工作，這無(wú)形加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量和工作難度。為了保證延續(xù)護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施，建議醫(yī)院內(nèi)形成一個(gè)專(zhuān)業(yè)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心，成員均是有工作經(jīng)驗(yàn)、溝通能力和較高專(zhuān)科知識(shí)水平的專(zhuān)業(yè)人員，在病人出院時(shí)建立病人信息檔案，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建聯(lián)結(jié)醫(yī)院和社區(qū)的信息網(wǎng)，解決隨訪中出現(xiàn)的問(wèn)題，保證延續(xù)性護(hù)理的順利進(jìn)行[32]。為解決護(hù)理人員處方權(quán)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)以及醫(yī)療決策方面的不足，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)還應(yīng)有專(zhuān)科醫(yī)生的參與，組建多學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[33]。

3.3 醫(yī)院與社區(qū)脫節(jié)

現(xiàn)在我國(guó)延續(xù)性護(hù)理多體現(xiàn)在院內(nèi)護(hù)理人員的健康指導(dǎo)及出院后的進(jìn)行定期隨訪，隨訪方法多為電話隨訪、家庭隨訪等，缺乏與社區(qū)的溝通聯(lián)系和信息延續(xù)，而開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)在于社區(qū)連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)能力的加強(qiáng)，指導(dǎo)病人掌握疾病自我管理的能力[34]。社區(qū)護(hù)理的開(kāi)展對(duì)老年病人和慢性病病人的管理有很重要的意義，醫(yī)院和社區(qū)之間缺乏良性的互動(dòng)、醫(yī)院與社區(qū)管理的脫節(jié)和斷層給延續(xù)護(hù)理開(kāi)展和社區(qū)護(hù)理發(fā)展造成了阻礙[35]。李萍等[36]對(duì)社區(qū)出院老年人的延續(xù)性護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行SWOT分析，結(jié)果指出目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，僅有部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展與醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)，但多為急危重癥病人轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，極少有恢復(fù)期的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)，醫(yī)院和社區(qū)之間病人信息的中斷給延續(xù)性護(hù)理的順利實(shí)施帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。另外，社區(qū)護(hù)理存在人員匱乏、知識(shí)水平不高、管理水平不高等實(shí)際問(wèn)題，這些都使得延續(xù)性護(hù)理執(zhí)行受阻。國(guó)外的社區(qū)護(hù)理發(fā)展已趨于成熟，在教育培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)資格上都有嚴(yán)格的要求，我國(guó)可以借鑒國(guó)外先進(jìn)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)完善社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)制度，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的綜合素質(zhì)[37]。

3.4 缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來(lái)，國(guó)外延續(xù)護(hù)理的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括病人的臨床結(jié)局及功能狀態(tài)、對(duì)醫(yī)療資源的使用、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度、生活質(zhì)量及照顧者壓力等[38]。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理相關(guān)的臨床干預(yù)試驗(yàn)研究越來(lái)越多，但對(duì)于評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。汪苗等[39]建立了慢性病病人的延續(xù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確立了以病人健康結(jié)局、病人健康知識(shí)和行為、病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)感知和病人衛(wèi)生服務(wù)利用為一級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為慢性病延續(xù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的評(píng)價(jià)延續(xù)性護(hù)理效果方面大多數(shù)研究者采用關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、生活質(zhì)量量表(SF-12或SF-36)、焦慮抑郁自評(píng)量表、病理生理學(xué)指標(biāo)(血細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、晨僵)、關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(DAS-28)、病人滿意度問(wèn)卷、病人健康行為依從性等工具或指標(biāo)[16-20,24]。國(guó)外的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)歸納了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)局指標(biāo)，依據(jù)OMERACT(outcome measurement in rheumatology)從病理生理指標(biāo)、對(duì)生活的影響、醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用、死亡4個(gè)方面進(jìn)行分類(lèi)，較為全面地總結(jié)了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，可為今后我國(guó)此方面的研究提供參考[40]。

4 小結(jié)

綜上所述，延續(xù)護(hù)理已經(jīng)越來(lái)越多地被研究和應(yīng)用，其在醫(yī)院、社區(qū)以及家庭中的應(yīng)用方式和側(cè)重點(diǎn)各不相同又互相補(bǔ)充，其效果被越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員和病人以及家屬認(rèn)可。因此，很有必要將延續(xù)護(hù)理模式運(yùn)用在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中，并構(gòu)建類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式。