《三級婦幼保健院評審標準細則(2016年版)》以“質量、安全、服務、績效”為核心內容，以保健為中心，以婦幼健康服務和轄區(qū)業(yè)務管理為基本原則，引入戴明循環(huán)(PDCA)理念，對醫(yī)院各項工作提出了更高的要求，也為護理管理增加了難度[1]。需要我們重新認識標準、學習標準、理解標準，轉變迎評觀念，提升內涵，運用質量管理工具加強管理，達到新標準質量要求，實現全院護理質量的持續(xù)改進。2018年9月，我院正式接受山西省衛(wèi)健委現場復評審，順利通過三級甲等婦幼保健院復核評價?，F將落實護理條款的組織與做法總結如下。

1 組織與落實

1.1 學習標準，轉變理念

《三級婦幼保健院評審標準(2016年版)》制定和頒布，再次強調“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針[2]，此評審標準對于全院職工來說是一種全新的理念。因此，要讓護理人員在行動上落實標準，首先從思想上理解標準。我院領導高度重視等級醫(yī)院復核評價工作，通過外出學習、邀請專家院內專項培訓、學做結合、梳理條款結構，理解標準內涵，逐步轉變護理人員的工作理念，形成了全員積極參與創(chuàng)等級醫(yī)院的良好氛圍。

1.2 全員動員，層層落實

根據《山西省衛(wèi)生計生委關于加強組織開展新一輪婦幼保健機構等級評審的通知》(晉衛(wèi)婦幼發(fā)〔2018〕1號)文件通知，在醫(yī)院的總體動員部署下，護理部組織全體護士召開動員大會，統一思想，振奮信心，讓大家明確等級醫(yī)院復評工作的目標和要求，正確認識新標準“等級復評審”的必要性和緊迫性。同時將條款逐級分解，明確目標，即護理核心條款C級達100%，B級≥70%，A級≥20%；普通護理條款C級≥90%，B級≥60%，A級≥20%，與各科護士長簽訂《三級甲等婦幼保健院目標責任書》，制定時間、節(jié)點、路線圖，層層傳導壓力，落實條款責任，確保三級甲等醫(yī)院復評審工作有效推進。

1.3 完善制度，培訓掌握

C條款：制度管人、流程做事，在理解標準基礎上，將關乎病人安全、持續(xù)改進等核心要素納入，并遵循簡潔、可操作原則修(制)定制度、標準及流程等相關資料。共性制度由護理部負責補充、修訂，?？萍夹g操作規(guī)程、疾病護理常規(guī)、健康教育資料、疾病急救流程等內容由各?？谱o士長組織修訂完善后交護理部審核，統一在原有基礎上補充短缺的內容、修訂不符合新標準要求的內容，交護理部審核后遞交護理質量與安全委員會通過，形成《護理工作制度與職責》《護理質量評價體系與考核標準》《護理應急管理手冊》《基礎護理與專科護理技術操作流程及考核標準》《護士日常工作指導用語》等成冊資料。同時，采取集中授課、督查提問、日常抽查等多種形式督促掌握，按條款分層考核，確保全體護士對核心制度、應急預案等重點知識100%掌握，執(zhí)行標準有章可循。

1.4 全面監(jiān)管，重點突出

B條款：護理部為促進等級標準與實際工作的有機結合，將所有護理條款項目和條款中需要護理監(jiān)管的部分按要求分為指標類和非指標類兩大監(jiān)管明細；每一類監(jiān)管明細都按項目編號、督查內容、督查要點、督查頻次列入月、季監(jiān)管計劃；在月、季監(jiān)管明細的框架下，護理部進一步細化成日常監(jiān)管和專項監(jiān)管項目，明確重點部門和普通科室的督查時間和督查重點，采取“查、問、看、追、記”方式進行模擬評審，其中，“查”主要是檢查各項評審指標是否達標、各項制度是否健全、各項記錄是否客觀;“問”主要是通過詢問工作人員、病人及家屬.檢查各種培訓是否有效、制度是否知曉、健康告知是否到位;“看”主要是透過現場實地檢查各項操作是否規(guī)范、流程是否合理、制度是否落實；“追”主要是現場追蹤門診和住院病人就診、檢查各環(huán)節(jié)是否暢通，銜接有無疏漏?！坝洝敝饕涗洐z查者走訪科室、訪談人員存在的共性問題。對各組在督查中發(fā)現的問題進行歸納整理，科室個性問題，護理部下發(fā)書面整改通知單，要求在規(guī)定時間內整改到位，同時深入科室干預、推動持續(xù)整改、檢驗貫徹標準效果；共性或系統問題，由護理部牽頭協調溝通，或通過聯席會議、護理質量與安全委員會協商解決，促進護理條款有效落實。

1.5 注重內涵，持續(xù)改進

A條款：通過督導檢查，并匯總分析2016年、2017年護理質量安全指標，對不達標且為負項的4項指標列入持續(xù)改進項目，即，確定主題：降低新生兒壓瘡發(fā)生率、提高產婦基礎護理合格率、提高兒科病人腕帶佩戴率及降低病區(qū)環(huán)境問題發(fā)生率，通過甘特圖制定進度表、組織頭腦風暴分析原因、降序排列找出真因、“5W2H”制定對應改進措施、直方圖小結改進效果等系列步驟進行PDCA持續(xù)改進，至2018年底，無新生兒壓瘡發(fā)生，產婦基礎合格率及兒科病人腕帶佩戴率明顯提高，病區(qū)環(huán)境問題明顯減少，總體改進效果良好，并以每月一期“護理質量月動態(tài)”、每季一期“護理質量安全管理與持續(xù)改進通報”向全院發(fā)布質量指標和持續(xù)改進動態(tài)。在管理內容上既要注重全面質量控制，又要突出病人安全與優(yōu)質護理服務;在管理形式上既要重視日常檢查，更要重視問題改進，形成了各級質量管理組織定期檢查、追蹤整改、數據呈現持續(xù)改進的運行機制[3]。

1.6 以上率下，同質管理

以評促建、以評促改，評審資料是護理過程的佐證和支撐，也是體現醫(yī)院文化的重要部分，為應對婦幼評審標準追蹤法的檢查，養(yǎng)成護理人員良好的工作習慣，護理部統一基調，按條款結構制定目錄、內容、電子版下發(fā)科室，要求評審條款文件夾與日常工作記錄要有區(qū)分，主條款項目編號，文件夾側桿要明顯清晰，字號大小一致，便于翻閱，形成院科兩級工作資料同質化、規(guī)范化管理體系。

2 體會

2.1 理清基本思路

面對新的標準、新的要求，護理管理者必須要通盤閱讀標準，分清護理主職條款、核心條款、協助條款的分布情況以及落實標準的準備工作，如：哪些要準備書面資料，哪些要現場核查，哪些要通過隨訪來完成，樹立以護理條款為主、不為護理條款的多層次思維。

2.2 強化監(jiān)管職能

等級復評審是否能順利通過，護理部的強力組織是關鍵，護士長的科學管理和執(zhí)行力是保證，全院護士積極參與是基礎[4]。護理部通過同質化設計，規(guī)范了全院護理制度、質量評價體系、?？谱o理常規(guī)、?？撇僮饕?guī)程、健康宣教和各級各類人員工作職責與工作標準等，形成了良好的質量安全運行機制，為推進醫(yī)院護理工作步入科學化、標準化、規(guī)范化的管理奠定了基礎。

2.3 規(guī)范護士行為

通過模擬檢查，考核督促，使全院護士認識了新的評審過程，消除臨時突擊、盲目應付、走過場等消極情緒，嚴格執(zhí)行“做你所寫的，寫你所做的，改進做錯的”，轉變“要我做”到“我要做”的服務觀念，增強了護士主動巡視病房的意識與積極性。

2.4 深化優(yōu)質護理

護理部將這次等級評審作為不斷深化優(yōu)質護理服務和落實護理核心條款的良好契機，在全面實行責任制整體護理和績效管理上下功夫[5]，依據《護士條例》規(guī)定，改革病區(qū)責任制排班模式，將護士由護理站前移至病人床邊，落實分級護理巡視制度，隨時觀察病情，并根據病人生理、心理、社會、文化等因素制定護理計劃，為病人提供連續(xù)、全程的護理服務，提高了病人滿意度。

3 小結

綜上所述，新的《三級甲等婦幼保健院評審標準》是以DCBA(D為不合格，C為合格，B為良好，A為優(yōu)秀)分級遞進制的定量與定性相結合進行評價，是對醫(yī)院管理的一次全面大檢查，也是利用外力推動醫(yī)院質量改進的有效方法，更是一次面對面的培訓[6-7]。通過評審，全面提高了我院護理人員的服務能力和技術水平，樹立了以問題為導向進行追蹤整改的理念，推進了“以保健為中心，保健與臨床相結合，面向基層，面向群體”的婦幼衛(wèi)生工作方針的落實，理順了四大部建制與保健工作的關系，實現了保健與臨床的有效融合，營造了以便捷的就診秩序、優(yōu)質的護理服務為婦女兒童提供全生命周期服務的大好局面。