馬 蕊，朱 麗

（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京 100700）

隨著我國老齡化日益加劇，老年髖部骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢，發(fā)生率最高約占37%，其中88%與骨質(zhì)疏松有關(guān)，是骨質(zhì)疏松最嚴重的后果，患者致殘率和死亡率相當高[1]。盡早采取積極有效的手術(shù)方式有利于患者康復，然而老年患者機體各器官功能衰退，使患者術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會增加壓瘡、肺部感染、靜脈血栓形成的發(fā)病率，死亡率，嚴重影響患者骨折治療效果。文獻報道老年患者術(shù)后譫妄占總數(shù)的16.3%,并且在術(shù)后2～3天內(nèi)譫妄發(fā)生率較高，以后逐漸減少，致死率高達40%[2]。髖部骨折屬于老年患者的常見病，術(shù)后譫妄嚴重影響患者治療效果及生活質(zhì)量。

譫妄的診斷標準：老年患者術(shù)后譫妄又稱為急性意識障礙(postoperative delirium，POD)，是伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神、運動和睡眠障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征[3]。參照美國精神病學協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》第4（DSMIV）制定的CAM的標準：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果病人特征①、②存在，再加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。根據(jù)精神運動的癥狀可將譫妄分為三種：活動亢進型，活動抑制型,混合型。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2017年6月～2018年5月髖部骨折65歲以上患者54例，其中：男22例，女32例;年齡在65～97歲，平均年齡為83.4歲;骨折類型：股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折29例。手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，閉合復位內(nèi)固定術(shù)45例。相關(guān)的病史情況：糖尿病25例，高血壓23例，腦梗病史6例。54例術(shù)前均沒出現(xiàn)過譫妄現(xiàn)象，無老年癡呆癥患者，無精神病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

54例患者分別于術(shù)日至術(shù)后4天內(nèi)發(fā)病。手術(shù)當日夜間45例患者出現(xiàn)胡言亂語，無法入睡，其中有37例患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)日間嗜睡，能喚醒但精神萎靡，活動減少;5例患者術(shù)后3～4天發(fā)生以上癥狀。4例患者術(shù)后呈嗜睡狀態(tài)，表情淡漠。

1.3 治療

夜間躁動患者給予鎮(zhèn)靜藥物對癥處理，同時給予患者抗感染、鎮(zhèn)痛、增加營養(yǎng)、補充血容量等治療。54例患者均在術(shù)后5天內(nèi)譫妄癥狀消失。

2 相關(guān)因素分析

2.1 高齡

有研究顯示，大于65歲的老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，大于75歲患者則較65～75歲患者高3倍[4]隨著年齡的增長，老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，機體各項機能降低，導致機體不能適應手術(shù)及骨折后的應激變化，從而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.2 低氧血癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧尤其敏感，哪怕是輕微程度的缺氧多會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)所對應的功能被大幅削弱，從而誘發(fā)譫妄。

2.3 術(shù)前合并癥

我科54例老年患者術(shù)前有不同程度的基礎(chǔ)疾病。再經(jīng)歷麻醉及手術(shù)后，導致機體功能損害加重，從而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。

2.4 疼痛

疼痛是機體的應激反應狀態(tài)，老年髖部骨折后引起疼痛，導致患者情緒的異常反應，持續(xù)疼痛引起生理功能紊亂，導致術(shù)后譫妄。

2.5 低血容量

術(shù)中麻醉方式與術(shù)后譫妄的發(fā)生沒有明確的關(guān)系，而術(shù)后低血容量則與術(shù)后譫妄有關(guān)[5]。老年髖部骨折患者術(shù)后易出現(xiàn)低血容量，導致腦組織缺氧，從而誘發(fā)譫妄。

2.6 藥物因素

麻醉藥物的使用會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。有研究表明，鎮(zhèn)靜藥物即可以有效緩解焦慮癥狀，也有可能會加重患者術(shù)后譫妄[6]。

2.7 心理因素

髖部骨折及手術(shù)給病人及其家屬帶來的身體及經(jīng)濟方面的負擔，引起老年患者焦慮，心理壓力過大，易發(fā)生譫妄。

3 護理對策

3.1 密切觀察，及早處理

老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，常見的臨床表現(xiàn)有夜間躁動、驚厥、拔管及墜床等，所以對于本組老年患者術(shù)后給予使用床檔，必要時給予保護性約束。當患者表現(xiàn)出現(xiàn)譫妄癥狀，且意識不清時，應立即給予相應的鎮(zhèn)靜處理，從而避免不安全事件的發(fā)生。嗜睡、反應性下降也是譫妄的一種，患者嗜睡時也應提高警惕，及時給予對癥處理。

3.2 吸氧

術(shù)前鍛煉患者床上深呼吸，床上咳痰。術(shù)后給予患者2～3 L/min持續(xù)吸氧。給予氧氣霧化吸入，祛痰清肺儀治療，保持呼吸道通暢，使血氧飽和度在95%以上、維持神經(jīng)系統(tǒng)充分氧供，利于術(shù)后譫妄的預防。

3.3 疼痛護理

鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛主要分散患者注意力。髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采用術(shù)中留置自控式止痛泵，可減輕病人術(shù)后疼痛。

3.4 積極治療原發(fā)病

本組老年髖部骨折患者原發(fā)疾病較多，積極控制各種原發(fā)疾病，調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

3.5 補充血容量

髖部骨折患者術(shù)中失血較多，容易引起血容量不足。所以術(shù)中及術(shù)后及時補充血容量，密切觀察血紅蛋白指標，必要時給予患者輸血。

3.6 心理護理

護士應多與患者交流,告知患者疾病有關(guān)知識，采取個體化針對性的心理護理。同時老年患者更需要家人的關(guān)心，患者想見的家屬，探視時間內(nèi)允許家屬陪伴。

3.7 基礎(chǔ)護理

保持病房安靜舒適，溫度、濕度、光線適宜，在病情允許范圍內(nèi)協(xié)助患者舒適體位。

4 小 結(jié)

目前術(shù)后譫妄的發(fā)病機制尚未明確，對于譫妄，預防應重于治療。通過分析我科54例老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析并給予相應的護理對策，本組老年患者術(shù)后康復較好，明顯縮短住院時間。所以正確有效評估老年髖部骨折患者的術(shù)后譫妄，分析其相關(guān)因素，采取針對性護理措施，對降低譫妄的發(fā)病率、提高髖部骨折患者術(shù)后譫妄的預后有著重要的意義。