鄭瑾

【摘要】 目的 探討不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術(shù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在30.0～34.9 kg/m2的肥胖患者呼吸的影響。方法 60例擇期行腹腔鏡下子宮次切手術(shù)肥胖患者， 隨機(jī)分為對照組[A組， 潮氣量=實(shí)際體重（kg）×8 ml/kg]和實(shí)驗(yàn)組[B組， 潮氣量=理想體重（kg）×8 ml/kg]， 每組30例。于氣管插管后5 min（T1）、CO2氣腹Trendelenburg體位后5 min（T2）、CO2氣腹Trendelenburg體位后30 min（T3）、氣腹結(jié)束體位恢復(fù)后5 min（T4）、拔出氣管導(dǎo)管后10 min（T5）取動脈血， 記錄不同時(shí)間點(diǎn)的氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、振蕩頻率（Frequence）、分鐘通氣量（Mv）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿度（pH）， 計(jì)算氧合指數(shù)（OI）、肺順應(yīng)性（C）、肺內(nèi)分流率（QS/QT）。結(jié)果 不同時(shí)間點(diǎn)

B組氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、肺內(nèi)分流率與A組比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肥胖患者行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)， 潮氣量設(shè)定為理想體重（kg）×8 ml/kg， 可以達(dá)到滿意的通氣效果， 改善氧合， 提高肺順應(yīng)性， 降低肺內(nèi)分流率。

【關(guān)鍵詞】 肥胖;婦科腹腔鏡手術(shù);潮氣量;氧合指數(shù);肺順應(yīng)性;肺內(nèi)分流率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.07.010

【Abstract】 Objective To discuss the effect of different tidal volume on breathing in obese patients with body mass index （BMI） in the 30.0 ～ 34.9 kg/m2 undergoing gynecological laparoscopic surgery. Methods A total of 60 obese patients with selected laparoscopic hysterectomy were randomly divided into control group [group A， tidal volume=actual weight （kg）×8 ml/kg] and experimental group [group B， tidal volume=ideal weight （kg）×

8 ml/kg]， with 30 cases in each group. The arterial blood was collected at 5 min after tracheal intubation （T1）， 5 min after pneumoperitoneum Trendelenburg position （T2）， 30 min after pneumoperitoneum Trendelenburg position （T3）， 5 min after recovery of postural position after pneumoperitoneum （T4） and 10 min after tracheal intubation extraction （T5）， and the airway peak pressure （Ppeak）， airway plat pressure （Pplat）， oscillation frequency （Frequence）， minute ventilation （Mv）， arterial oxygen pressure （PaO2）， arterial blood pressure of carbon dioxide （PaCO2） and pH at different time points， to calculate the oxygenation index （OI）， lung compliance （C） and intrapulmonary shunt rate （QS/QT）. Results Group B had statistically significant difference in oxygenation index （OI）， lung compliance （C） and intrapulmonary shunt rate （QS/QT） at different time points， comparing with group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For obese patients undergoing gynecological laparoscopic surgery， tidal volume setting as ideal weight （kg） × 8 ml/kg can achieve satisfactory ventilation effect， improve oxygenation， increase lung compliance and reduce intrapulmonary shunt rate.

【Key words】 Obese; Gynecological laparoscopic surgery; Tidal volume; Oxygenation index; Pulmonary compliance; Intrapulmonary shunt rate

微創(chuàng)手術(shù)在近幾十年有了長足的發(fā)展， 腔鏡技術(shù)[1]的發(fā)展必將成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的里程碑， 在腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對患者呼吸和循環(huán)方面有諸多的影響， 婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)， 由于建立人工CO2氣腹的同時(shí)， 手術(shù)體位為頭低臀高位Trendelenburg體位（T位）[2]， 功能殘氣量降低[3]， 腹腔鏡手術(shù)對于肥胖患者更有優(yōu)勢， 腹腔鏡有獨(dú)特的照明和放大效果， 人工氣腹創(chuàng)造的操作空間[4]， 便于腔內(nèi)特殊器械的操作， 能解除肥胖患者腹腔大容量臟器所造成的操作不變;其次， 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、污染輕， 對機(jī)體侵?jǐn)_打擊小， 術(shù)后恢復(fù)快， 從而相對提高了肥胖者對手術(shù)的耐受性， 也避免了術(shù)后脂肪液化的發(fā)生。病態(tài)肥胖患者實(shí)施腹腔鏡胃減容手術(shù)時(shí)， 使潮氣量增加到20 ml/kg或呼吸頻率增加到20次/min均不能改善患者的氧合情況， 還有增加肺氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。氣腹是一種人為造成的應(yīng)激反應(yīng)， CO2在壓力梯度作用下通過臟、壁層腹膜彌散進(jìn)入血液， 導(dǎo)致血液pH值下降， 造成酸堿失衡， 易引發(fā)高碳酸血癥以致呼吸性酸中毒[5]。通過大量參考文獻(xiàn)查詢發(fā)現(xiàn)， 在肥胖患者實(shí)施間歇正壓通氣（IPPV）腹腔鏡手術(shù)時(shí)的呼吸參數(shù)設(shè)定方面還有待研究和定論。本研究探討不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術(shù)肥胖患者呼吸的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年3月～2014年3月遼寧錦州婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科擇期行腹腔鏡下子宮次切手術(shù)肥胖患者60例作為研究對象。入選條件：年齡37～60歲， BMI 30.0～34.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 心功能1～2級， 血紅蛋白濃度>90 g/L， 無腹腔鏡禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌缺血， 阻塞性肺疾病， 高血壓、糖尿病等代謝性疾病[6]。60例患者隨機(jī)分為對照組[A組， 潮氣量=實(shí)際體重（kg）×8 ml/kg]和實(shí)驗(yàn)組[B組， 潮氣量=理想體重（kg）×8 ml/kg]， 每組30例。理想BMI為22 kg/m2。

1. 2 方法 兩組術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，患者入室后常規(guī)行18G套管針上臂外周靜脈穿刺， 以防Trendelenburg體位下肢靜脈置管影響液體回流， 咪達(dá)唑侖3 mg靜脈注入， 局部麻醉下行橈動脈置管， 麻醉誘導(dǎo)， 靜脈注射芬太尼2.5～6.0 μg/mg， 異丙酚1.5～2.5 mg/kg， 維庫溴銨0.1 mg/kg， 氧流量2 L/min， 吸呼比為1∶2， 術(shù)中瑞芬太尼、異丙酚持續(xù)泵入， 維持麻醉深度， 維庫溴銨間斷給予。術(shù)中為維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 調(diào)整呼吸頻率。CO2氣腹時(shí)腹腔內(nèi)灌注CO2壓力低于14 mm Hg， 流率為3～4 L/min， 容量20～80 L。A組潮氣量=實(shí)際體重（kg）×8 ml/kg， B組潮氣量=理想體重（kg）×8 ml/kg。

1. 3 觀察指標(biāo) T1、T2、T3、T4、T5取動脈血， 以HP多功能監(jiān)護(hù)儀檢測分析血?dú)庵笜?biāo)， 記錄不同時(shí)間點(diǎn)的Ppeak、Pplat、Frequence、Mv、PaO2、PaCO2、pH， 依公式計(jì)算：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2， 肺順應(yīng)性=△P/△V， 肺內(nèi)分流率=（PA-aDO2×0.0031）/（PA-aDO2×0.0031+5）×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同時(shí)間點(diǎn)B組氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、肺內(nèi)分流率與A組比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 小結(jié)

本次研究探討不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術(shù)肥胖患者呼吸的影響， 結(jié)果顯示， 不同時(shí)間點(diǎn)B組氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、肺內(nèi)分流率與A組比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 在肥胖患者施行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)， 依據(jù)理想體重設(shè)計(jì)潮氣量可明顯改善患者的呼吸功能， 換氣功能顯著提高。

參考文獻(xiàn)

[1] Schug SA， Raymann A. Postoperative pain management of the obese patient. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology， 2011， 25（1）：73-81.

[2] Popescu WM， Bell R， Duffy AJ， et al. A pilot study of patients with clinically severe obesity undergoing laparoscopic surgery： evidence for impaired cardiac performance. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia， 2011， 25（6）：943-949.

[3] Lewandowski K， Lewandowski M. Intensive care in the obese. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology， 2011， 25（1）：95.

[4] Mulier JP， Dillemans B， Van CS. Impact of the patients body position on the intraabdominal workspace during laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy， 2010， 24（6）：1398-1402.

[5] Bartelmaos T， Blanc R， De CG， et al. Delayed pneumomediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair. Journal of Clinical Anesthesia， 2005， 17（3）：209-212.

[6] 李培軍， 李軍山， 楊東艷， 等. 用理想體重設(shè)置心臟術(shù)后機(jī)械通氣初始參數(shù)的研究. 中國循環(huán)雜志， 2005， 20（5）：378-380.

[收稿日期：2017-12-18]