李亞麗

(商丘市第一人民醫(yī)院 神外二科，河南 商丘 476100)

神經(jīng)外科患者由于住院周期長(zhǎng)，機(jī)體免疫力低，局部黏膜自凈能力差，為病原菌侵襲機(jī)體創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致細(xì)菌出現(xiàn)滯留，造成定植感染[1]。機(jī)械通氣患者常并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，延長(zhǎng)患者脫機(jī)時(shí)間，如不采取積極有效的治療，則影響患者預(yù)后。相關(guān)研究表明，口腔衛(wèi)生狀況與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生具有直接關(guān)系，有效的口腔護(hù)理有助于提高口腔清潔度，控制病原微生物的滋生，減少口咽定植菌負(fù)荷量，降低患者病死率[2]。鑒于此，本研究探討口腔護(hù)理在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2018年6月商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的100例機(jī)械通氣患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、口腔疾病、心跳呼吸驟停；②存在意識(shí)障礙及器官衰竭；③患者及其家屬對(duì)本研究均知情并簽署同意書。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組：男26例，女24例；年齡20～63歲，平均(41.28±4.62)歲；腦外傷10例，腦腫瘤11例，腦缺血性疾病7例，腦血管疾病12例，腦積水7例，其他3例。觀察組：男29例，女21例；年齡19～61歲，平均(40.51±4.24)歲；腦外傷11例，腦腫瘤10例，腦缺血性疾病8例，腦血管疾病13例，腦積水6例，其他2例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②X線胸片與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎癥病變，使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病。③患者體溫≥37.5 ℃，X線顯示有新的浸潤(rùn)影，呼吸道有膿性分泌物且肺實(shí)變體征和濕啰音。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109L-1或<4.0×109L-1，伴或不伴核左移。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②凝血功能障礙；③過敏體質(zhì)；④合并手術(shù)禁忌證；⑤合并其他惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法(1)給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理，如體位護(hù)理、監(jiān)測(cè)病情、采用棉球擦拭口腔等。(2)給予觀察組患者口腔護(hù)理干預(yù)，按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[4]中口腔護(hù)理步驟用生理鹽水棉球一次擦洗上下唇、牙齒、面頰部、舌咽、舌下。為避免患者口腔分泌物導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行分泌物清理，在對(duì)患者進(jìn)行翻身前要將口腔內(nèi)的分泌物吸出干凈，避免分泌物流入呼吸道。定期以拍背或翻身的方式協(xié)助患者清理痰液，協(xié)助患者抬高頭部并偏頭，將氯化鈉溶液注射進(jìn)患者口腔內(nèi)，再將口腔中分泌物吸出，重復(fù)操作，直至吸出的口腔液體干凈為止。同時(shí)，備齊所需物品，調(diào)整患者體位，將患者床頭搖高45°，頭偏向右側(cè)。操作前護(hù)理人員戴帽子、口罩，嚴(yán)格按照無菌操作，用一次性吸痰管吸凈患者口腔內(nèi)分泌物，去除膠帶并記錄氣管導(dǎo)管門齒處刻度。使用開口器輔助打開患者口腔，并給予碳酸氫鈉及制霉菌素混合液沖洗口腔、牙齦、牙齒及硬腭等部位，開通負(fù)壓吸引器，確?；颊邿o低氧、無嗆咳，調(diào)節(jié)壓力為-0.05 MPa，沖洗干凈后邊沖洗邊吸液。使用含有制霉素混合液聯(lián)合碳酸氫鈉的棉球擦拭牙周及口腔，擦拭不超過2 min。口腔沖洗完畢后，按照先沖洗再擦洗的方式進(jìn)行口腔護(hù)理。為患者涂抹護(hù)唇膏，調(diào)整患者插管位置及體位姿勢(shì)，檢查插管距門齒刻度及插管球囊壓力，解除固定氣管插管和牙墊的膠布。每日2次，早晚7點(diǎn)各1次。

1.4 觀察指標(biāo)(1)分別于干預(yù)前、干預(yù)24 h、干預(yù)72 h檢測(cè)患者咽拭子菌落數(shù)。囑患者晨起采用淡鹽水漱口，從患者咽部蘸取少量分泌物，接種于特制培養(yǎng)皿中，放置在醫(yī)療設(shè)備內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，采用微生物學(xué)方法檢測(cè)咽拭子實(shí)驗(yàn)菌落數(shù)。(2)干預(yù)7 d后對(duì)兩組口腔清潔度進(jìn)行比較，口腔清潔度分為Ⅰ度(口腔內(nèi)有異味或異物)、Ⅱ度(口腔無異味，但牙齦有異物)、Ⅲ度(牙齦、口腔均無異味、異物)。口腔異味評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用鼻聞法檢測(cè)口臭值(organoleptic score，OS)，檢查者與受試者面對(duì)面，距離大約10 cm，受試者閉口，用鼻呼吸1 min，再?gòu)埧谳p輕吹氣。(3)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 咽拭子菌落數(shù)兩組干預(yù)前咽拭子菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)24、72 h后，觀察組咽拭子菌落數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后咽拭子菌落數(shù)比較

2.2 口腔清潔度干預(yù)7 d后，觀察組口腔清潔度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組干預(yù)后口腔清潔度比較[n(%)]

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[4.00%(2/50)]低于對(duì)照組[18.00%(9/50)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.005，P=0.025<0.05)。

3 討論

機(jī)械通氣患者由于經(jīng)口氣管插管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，多采用氣管插管的方式進(jìn)行氣管、肺的通道連接。支氣管纖毛活動(dòng)障礙，呼吸道的免疫防御機(jī)制遭受嚴(yán)重破壞，被動(dòng)約束等原因造成口腔分泌物潴留，容易導(dǎo)致口腔感染等并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染率升高[5]。傳統(tǒng)口腔護(hù)理液及口腔護(hù)理形式單一，口腔護(hù)理方法存在其固有局限性，導(dǎo)致口腔護(hù)理效果不佳。

研究顯示，70%的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌來源于口腔常駐菌，易導(dǎo)致口腔部定植細(xì)菌誤吸進(jìn)入肺部，加上機(jī)械通氣患者由于氣管插管等原因，若口腔分泌物潴留加上口腔護(hù)理不到位，導(dǎo)致聲門物理屏障作用遭到破壞，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]?？谇蛔o(hù)理干預(yù)具有清潔效果好、清潔徹底等特點(diǎn)。采用沖洗式與擦拭式相結(jié)合的清潔方法，同時(shí)輔助應(yīng)用藥物，具有較好的抑菌和抗菌功能，能有效縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間，減少口咽部細(xì)菌繁殖數(shù)量，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)24、72 h后咽拭子菌落數(shù)均少于對(duì)照組，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組。這表明口腔護(hù)理可降低神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減少口腔咽拭子菌落數(shù)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。常規(guī)口腔護(hù)理方法很難將舌背、牙齒表面及舌苔清潔干凈，而常規(guī)棉球的摩擦系數(shù)小，難以有效清潔臼齒處[9]。機(jī)械通氣患者無法經(jīng)口進(jìn)食，患者極易發(fā)生口腔潰瘍。通過口腔護(hù)理干預(yù)可清除口咽細(xì)菌數(shù)量，減少口腔細(xì)菌滋生，提高患者口腔清潔度，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[10]。

綜上所述，給予神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理干預(yù)，可減少口腔咽拭子菌落數(shù)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，利于保持口腔清潔，促進(jìn)患者康復(fù)。