王遠(yuǎn)洋

(方城縣中醫(yī)院 手術(shù)室，河南 南陽 473200)

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見并發(fā)癥，其病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，目前臨床以手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療易破壞腹腔結(jié)構(gòu)及防御功能，從而加劇炎癥擴(kuò)散，故需給予藥物輔助治療[1-2]。近年來，中醫(yī)在臨床治療闌尾周圍膿腫方面得到廣泛關(guān)注，中醫(yī)理論認(rèn)為，血瘀、氣滯是其主要病機(jī)，治療應(yīng)以化瘀活血、通里排膿、益氣養(yǎng)陰為基本原則，故當(dāng)選大黃牡丹湯[3]。本研究選取方城縣中醫(yī)院137例闌尾周圍膿腫患者作為研究對(duì)象，旨在探討大黃牡丹湯聯(lián)合早期切開雙套管引流術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月至2019年3月方城縣中醫(yī)院137例闌尾周圍膿腫患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組(69例)和對(duì)照組(68例)。聯(lián)合組：男39例、女30例；年齡為22～50歲，平均(36.13±5.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)為18.9～25.7 kg·m-2，平均(22.41±1.22)kg·m-2；病程為3～7 d，平均(4.26±0.38)d。對(duì)照組：男42例、女26例；年齡為22～49歲，平均(35.94±5.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)為18.8～25.6 kg·m-2，平均(22.39±1.22)kg·m-2；病程為4～8 d，平均(4.37±0.27)d。兩組年齡、病程、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)方城縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查確診為闌尾周圍膿腫；②進(jìn)行切開雙套管引流術(shù)；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病；②惡性腫瘤；③嚴(yán)重肝、腎器官功能障礙；④嚴(yán)重精神障礙；⑤免疫系統(tǒng)疾??；⑥認(rèn)知障礙；⑦臨床資料不全；⑧對(duì)本研究涉及藥物過敏；⑨妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法兩組均接受抗菌藥物治療，并根據(jù)患者體質(zhì)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組接受早期切開雙套管引流術(shù)治療。(1)給予患者硬膜外麻醉，取麥?zhǔn)锨锌?～3 cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，將腹橫肌、腹內(nèi)肌鈍性分離；(2)穿刺并抽取少許膿液，送病理室檢驗(yàn)；(3)將膿腫前壁切開，鈍性分離膿腔內(nèi)間隔；(4)膿腔用沖洗液(雙氧水、生理鹽水、甲硝唑)沖洗，并置入雙套管引流，另做切口引出；(5)逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后繼續(xù)經(jīng)引流管給予抗生素、生理鹽水沖洗，3～7 d后拔除引流管。聯(lián)合組接受大黃牡丹湯聯(lián)合早期切開雙套管引流術(shù)治療。手術(shù)方法同對(duì)照組。大黃牡丹湯方劑組成：黃芩、芒硝、桃仁各9 g，黃連6 g，大黃12 g，瓜蔞仁30 g，牡丹皮3 g。隨癥加減：膿腫明顯者加薏苡仁、敗醬草；腹部包塊明顯者、舌瘀象較重者加地鱉蟲、乳香、赤芍、沒藥；高熱不退者加蒲公英、金銀花。大黃牡丹湯每日1劑，加水煎至400 mL，等量分成2份，分早晚2次溫服，術(shù)后第3天開始用藥，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)顯效為經(jīng)B超檢查患者闌尾周圍膿腫減少≥2/3，闌尾區(qū)液性暗區(qū)縮小≥90%，白細(xì)胞(white blood cell count，WBC)計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常范圍；有效為經(jīng)B超檢查闌尾周圍膿腫明顯減小≥1/3，闌尾區(qū)液性暗區(qū)縮小≥50%，WBC計(jì)數(shù)減少≥60%；無效為經(jīng)B超檢查闌尾周圍膿腫明顯減小<1/3，闌尾區(qū)液性暗區(qū)縮小<50%，WBC計(jì)數(shù)減少<60%。將顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)(1)兩組療效，隨訪1個(gè)月復(fù)發(fā)率。(2)兩組腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。(3)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口脂肪液化、切口感染、腸梗阻、腸瘺。

2 結(jié)果

2.1 療效、復(fù)發(fā)率聯(lián)合組治療總有效率[94.20%(65/69)]高于對(duì)照組[76.47%(52/68)](P<0.05)。隨訪1個(gè)月，隨訪率為100%，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率[2.90%(2/69)]低于對(duì)照組[20.59%(14/68)](P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效、復(fù)發(fā)率比較(n，%)

2.2 腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間聯(lián)合組住院時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率聯(lián)合組：切口感染1例，腸梗阻1例，腸瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(3/69)。對(duì)照組：切口脂肪液化2例，切口感染1例，腸梗阻3例，腸瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.29%(7/68)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.019，P=0.313)。

3 討論

闌尾周圍膿腫是臨床常見疾病，多因闌尾炎治療不及時(shí)，導(dǎo)致大網(wǎng)膜或鄰近腸管等鄰近組織粘連包裹形成炎性包塊，進(jìn)而形成膿腫[4]。早期切開雙套管引流術(shù)是臨床治療闌尾周圍膿腫的常用方法，能清除周圍膿腫，抑制炎癥發(fā)展，促使闌尾穿孔閉合，但臨床多見病理部位粘連嚴(yán)重患者，因其解剖關(guān)系不清晰，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故優(yōu)化治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[5]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，闌尾周圍膿腫屬于“腸癰”范疇，出自《素問·厥論》，為“癰疽之發(fā)于腸部者”，其病機(jī)多為飲食不節(jié)，損傷脾胃，腸道運(yùn)化失司而腸道氣滯血瘀，蘊(yùn)濕生熱，瘀滯化熱，熱積不散，熱盛內(nèi)腐，敗血濁氣雍遏，醞而成膿，治宜瀉熱去濕，破瘀消癰[6-7]。大黃牡丹湯中，大黃性寒味苦，可瀉下攻積，瀉熱逐瘀；芒硝性寒味咸，可軟堅(jiān)散結(jié)、瀉下通便，且芒硝合大黃，協(xié)同增加瀉火的效果；桃仁性平味苦，可潤(rùn)腸通便、活血祛瘀；牡丹皮性寒味辛，可清熱涼血、活血祛瘀；全方共奏散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃牡丹湯能保護(hù)患者腸黏膜屏障，改善腸道循環(huán)，增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化酶分泌；增強(qiáng)單核細(xì)胞、網(wǎng)狀內(nèi)膜系統(tǒng)吞噬能力，減少炎癥反應(yīng)。同時(shí)該方劑中，大黃作用部位在結(jié)腸，不僅能加快結(jié)腸蠕動(dòng)，還具有抗感染作用；牡丹皮有抑菌、殺菌作用；桃仁可改善局部組織微循環(huán)，增加患處血流量，利于切口、腸道功能恢復(fù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組，隨訪1個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，住院時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，可見大黃牡丹湯聯(lián)合早期切開雙套管引流術(shù)治療闌尾周圍膿腫療效顯著，能縮短腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，可見大黃牡丹湯聯(lián)合早期切開雙套管引流術(shù)治療闌尾周圍膿腫，安全性高。

綜上所述，大黃牡丹湯聯(lián)合早期切開雙套管引流術(shù)治療闌尾周圍膿腫，能縮短腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，安全性高，值的臨床推廣。