王向偉

(滎陽(yáng)市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 鄭州 450100)

維持性血液透析是目前治療終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的主要方法，可提高患者存活率，但血液透析并不能替代腎臟內(nèi)分泌功能，可造成心血管病變、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1]。此種狀態(tài)往往需要藥物進(jìn)行治療，厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，抗炎作用良好，可減輕患者炎癥反應(yīng)。左卡尼汀是一種特殊氨基酸類(lèi)藥物，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心功能，還具有抗氧化作用。本研究探討左卡尼汀聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)ESRD維持性血液透析的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2018年2月至2019年5月滎陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的86例ESRD維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，接受厄貝沙坦治療的43例為對(duì)照組，接受左卡尼汀聯(lián)合厄貝沙坦治療的43例為聯(lián)合組。對(duì)照組男28例，女15例；年齡為26～76歲，平均(50.90±12.34)歲；原發(fā)病為糖尿病腎病18例，慢性腎炎13例，高血壓腎病12例。聯(lián)合組男29例，女14例；年齡為28～76歲，平均(51.86±11.89)歲；原發(fā)病為糖尿病腎病19例，慢性腎炎14例，高血壓腎病10例。兩組患者一般資料(性別、年齡、原發(fā)病類(lèi)型)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)滎陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并需行維持性血液透析治療；(2)意識(shí)清醒；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心絞痛、心力衰竭等疾?。?2)合并嚴(yán)重高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(3)合并惡性腫瘤或疑似病變；(4)伴有感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙；(5)脫落病例、死亡病例。

1.3 治療方法兩組均接受維持性血液透析治療，以中心靜脈置管為血管通路，采用德國(guó)貝朗血液透析機(jī)治療，透析液為碳酸氫鹽，透析血流量為200～280 mL·min-1，透析液流量為500 mL·min-1，每次透析4 h，每周3次，并使用普通肝素抗凝以維持患者體外循環(huán)。(1)對(duì)照組接受厄貝沙坦(修正藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053912)治療，口服，每日0.15～0.3 g。(2)聯(lián)合組接受左卡尼汀(廣東健信制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051185)聯(lián)合厄貝沙坦治療，于每次透析后靜脈推注左卡尼汀1.0 g，厄貝沙坦用藥方法同對(duì)照組。兩組均治療6個(gè)月，觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效評(píng)估：治療后癥狀、體征消失，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能改善2級(jí)及以上為顯效；治療后癥狀、體征緩解，心功能改善1級(jí)為有效；治療后癥狀、體征無(wú)改善，心功能無(wú)改善甚至加重為無(wú)效。(2)炎癥因子：比較兩組治療前后炎癥因子，清晨取患者靜脈血5 mL，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平，采用免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。(3)心功能指標(biāo)：于治療前后采用心臟超聲檢查兩組心功能指標(biāo)，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(4)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血3 ml，離心取上清液，采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白(albumin，Alb)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、前白蛋白(prealbumin，PA)，試劑盒購(gòu)自同一公司，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 炎癥因子治療前兩組患者血清CRP和IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后聯(lián)合組患者血清CRP和IL-8水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清CRP和IL-8水平比較

2.3 心功能治療前兩組患者LVESD和LVEF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后聯(lián)合組患者LVESD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后LVESD和LVEF水平比較

2.4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)治療前兩組患者Alb、Hb、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，聯(lián)合組患者Alb、Hb、PA水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后Alb、Hb、PA水平比較

3 討論

血透儀器及技術(shù)的成熟使其在ESRD患者中的應(yīng)用逐漸增多，臨床上對(duì)ESRD患者炎癥狀態(tài)的認(rèn)識(shí)也逐漸加深。ESRD低水平炎癥因子持續(xù)的存在可不斷刺激患者免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)合成炎癥細(xì)胞，進(jìn)而分泌促炎因子，如CRP、IL-8等，進(jìn)一步激活患者補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，且長(zhǎng)期慢性炎癥還可造成一系列并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化性病變、心功能不全等。厄貝沙坦可影響機(jī)體吞噬功能，拮抗趨化因子2b型受體，阻斷單核細(xì)胞聚集，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，發(fā)揮抗炎作用[3]。左卡尼汀可在腎、肝、腦組織合成，生理作用為產(chǎn)生三磷酸腺苷等。一方面ESRD維持性血液透析患者左卡尼汀內(nèi)源性合成減少；另一方面左卡尼汀水溶性好、相對(duì)分子質(zhì)量小，可在透析中被清除，致使患者體內(nèi)左卡尼汀水平降低。左卡尼汀具有抗炎、抗氧化作用，其機(jī)制是下調(diào)單核細(xì)胞蛋白表達(dá)，通過(guò)增加機(jī)體血清中超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平來(lái)發(fā)揮抗氧化作用[4-6]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，血清CRP和IL-8水平低于對(duì)照組，提示左卡尼汀聯(lián)合厄貝沙坦可協(xié)同起效，提高治療效果，降低患者炎癥因子水平。趙平等[7]研究表明，厄貝沙坦聯(lián)合左卡尼汀不僅能緩解維持性血液透析患者的微炎癥反應(yīng)，還能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后聯(lián)合組Alb、Hb、PA水平高于對(duì)照組，說(shuō)明左卡尼汀聯(lián)合厄貝沙坦治療ESRD維持性血液透析患者可提高Alb、Hb、PA水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后聯(lián)合組LVESD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，說(shuō)明兩者聯(lián)合還可提高ESRD維持性血液透析患者的心功能，左卡尼汀能減少心肌細(xì)胞凋亡，平衡心肌細(xì)胞能量代謝，提高紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，改善心肌血供，從而提高心肌收縮力。兩種藥物聯(lián)合還能促進(jìn)脂類(lèi)代謝，提高細(xì)胞色素C還原酶、氧化酶活性，增加機(jī)體心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷水平。當(dāng)患者心功能受損時(shí)，左卡尼汀可將糖酵解轉(zhuǎn)化成脂肪酸氧化，從而恢復(fù)心肌細(xì)胞能量代謝，減輕心功能損傷，進(jìn)而提高患者心功能，提高機(jī)體耐受力。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合厄貝沙坦治療ESRD維持性血液透析患者效果確切，可降低患者炎癥因子水平，提高心功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。