董亞輝

(南陽市第二人民醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473000)

肺大皰是臨床常見的胸外科疾病，發(fā)病機制為小支氣管出現(xiàn)炎癥反應，其臨床表現(xiàn)為伴有不同程度的胸悶、氣短，一旦肺大皰破裂，則會導致出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，引發(fā)呼吸困難、發(fā)紺等嚴重癥狀[1]。臨床治療主要以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷較大，康復時間較長等缺點。近幾年胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療肺大皰中已取得較大成果，但不同操作方法對肺大皰的治療價值仍有爭議[2-3]。鑒于此，本研究探討單孔、雙孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方案對肺大皰患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年6月南陽市第二人民醫(yī)院收治的78例肺大皰患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)操作孔情況將其分為單孔組(39例)和雙孔組(39例)。其中單孔組男20例，女19例；年齡為20～60歲，平均(39.75±4.26)歲；左側(cè)肺大皰17例，右側(cè)22例；伴自發(fā)性氣胸31例。雙孔組男19例，女20例；年齡為22～60歲，平均(40.23±4.61)歲；左側(cè)肺大皰19例，右側(cè)20例；伴自發(fā)性氣胸30例。(1)納入標準：①經(jīng)X線及CT檢查確診為肺大皰；②接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，且對手術(shù)可耐受；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并嚴重心腦血管疾??；②合并肝、腎功能損傷；③合并嚴重胸膜粘連。兩組上述性別、年齡、肺大皰側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 治療方法所有患者均接受全身雙腔氣管內(nèi)插管麻醉，健肢側(cè)臥，患側(cè)上肢抬高并固定在支架上。

1.2.1單孔組 接受胸腔鏡單孔切除術(shù)。從腋前線、腋中線之間的第4或第5肋間間隙做2.0～2.5 cm切口作為觀察孔，通過術(shù)前CT檢查和常規(guī)胸腔探查，確定肺大皰的位置和大小。通過觀察孔，將觀察鏡和分離鉗送入，在顯微鏡下從組織中分離水皰，然后使用分離鉗夾出肺大皰，并用直線切割縫合器將肺大皰切除，經(jīng)注水試驗確保無漏氣后，再將生物蛋白膠噴灑上。術(shù)中采用電凝、燒灼治療肺小皰，并套扎，將胸管置于切口處引流，切口按常規(guī)方法縫合。

1.2.2雙孔組 接受胸腔鏡雙孔切除術(shù)。以患側(cè)腋中線第7肋間隙做切口長1.0 cm的觀察孔，以腋前線第4肋間隙做切口長2.0～2.5 cm的操作孔。其余操作方法與單孔組相同，均根據(jù)肺大皰的位置，選擇合適的角度放置切割縫合器，切除肺大皰，探查胸腔，止血，放置引流管等。

1.3 評價指標

1.3.1圍手術(shù)期指標 觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、切口長度及胸管留置時間。

1.3.2疼痛情況 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估兩組術(shù)前，術(shù)后6、12、24、72 h的疼痛程度，該量表分值為0～10分，分值越高代表患者越疼痛。

1.3.3肺功能變化差值 采用肺功能測定儀分別檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周的用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)，并計算出其變化差值。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后隨訪6個月，觀察并記錄兩組患者切口感染、漏氣、肺不張及胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標與雙孔組相比，單孔組術(shù)中出血量較少，切口長度、胸管留置時間均較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

2.2 疼痛情況兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與雙孔組相比，單孔組術(shù)后6、12、24、72 h的VAS評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.3 肺功能變化差值與雙孔組相比，單孔組FVC、FEV1及MVV變化差值低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能變化差值比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后隨訪6個月，單孔組發(fā)生1例切口感染、1例漏氣，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%(2/39)。雙孔組發(fā)生1例切口感染、2例漏氣，1例肺不張及1例胸腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%(5/39)。單孔組并發(fā)癥發(fā)生率略低于雙孔組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.628，P=0.235)。

3 討論

肺大皰是由于多種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力上升，肺泡壁破裂，破裂后的肺泡相互融合，在肺組織內(nèi)形成大于1 cm直徑的含氣囊腔，伴有不同程度的胸悶和氣短癥狀，一旦肺大皰破裂，會導致自發(fā)性氣胸，引起呼吸困難、氣急、發(fā)紺等[5]。手術(shù)是治療肺大皰的有效方法，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有切口大，術(shù)后康復時間長，耐受性較差等缺點。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在促進患者術(shù)后康復，減輕醫(yī)源性損傷方面療效顯著[6]。

單孔法和雙孔法是在三孔法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，旨在減少操作孔，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[7]。本研究結(jié)果顯示，與雙孔組相比，單孔組術(shù)中出血量較少，切口長度、胸管留置時間均較短，表明行胸腔鏡單孔切除術(shù)治療肺大皰較雙孔切除術(shù)效果好，可減少術(shù)中出血量，縮短切口長度、胸管留置時間。分析其原因在于，胸腔鏡單孔切除術(shù)僅選取從腋前線、腋中線之間的第4或第5肋間間隙做2.0～2.5 cm的切口作為觀察孔，減少手術(shù)中的打孔數(shù)，縮短術(shù)中止血和縫合時間，使麻醉和手術(shù)時間縮短。由于皮下神經(jīng)血管、腋下后線區(qū)肌肉組織豐富，該方法可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。研究顯示，單孔手術(shù)可減少肋間神經(jīng)的牽拉和干擾，減小手術(shù)切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[8-9]，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，單孔組術(shù)后6、12、24、72 h的VAS評分均較雙孔組低，單孔組FVC、FEV1及MVV變化差值較雙孔組低，表明行胸腔鏡單孔切除術(shù)治療肺大皰較雙孔切除術(shù)，疼痛程度較輕，單孔法對肺大皰患者肺功能負面影響較小[5]。分析其原因在于，雙孔法增加了打孔數(shù)，增加了麻醉及手術(shù)操作時間，加重了手術(shù)創(chuàng)傷，增加了疼痛感[10]，本研究通過肺功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)單孔法對患者肺功能影響較小。本研究結(jié)果顯示，單孔組并發(fā)癥發(fā)生率略低于雙孔組，但差異不顯著，表明采用胸腔鏡單孔切除術(shù)治療肺大皰較雙孔切除術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性更高。

綜上所述，采用胸腔鏡單孔切除術(shù)治療肺大皰較雙孔切除術(shù)效果好，可減輕機體創(chuàng)傷，疼痛程度較輕，且對肺功能水平影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的應用價值。