卜世崇，國江華，賀曉培

(禹州市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 許昌 461670)

膽脂瘤型中耳炎是一種區(qū)分于化膿性中耳炎的臨床常見疾病，亦是中耳疾病中較為常見的一種，可嚴重損傷中耳結(jié)構(gòu)，隨著病情不斷發(fā)展，大量脫落上皮組織聚集、擴張，還可導致周圍骨質(zhì)損害，不僅損傷患者聽力，還可引發(fā)前庭損傷、顱內(nèi)感染等各種嚴重顱內(nèi)并發(fā)癥[1]，及時有效的治療十分必要。脂瘤型中耳炎臨床治療難度較大，其治療關(guān)鍵在于清除病變組織，通暢引流并積極預(yù)防并發(fā)癥。通過外科手術(shù)重建鼓膜是目前臨床治療膽脂瘤型中耳炎的常用治療方案，但傳統(tǒng)顯微鏡下鼓室成形術(shù)對患者造成的二次創(chuàng)傷較大，已經(jīng)無法滿足患者對手術(shù)質(zhì)量的要求。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的快速發(fā)展，耳內(nèi)鏡在耳科疾病診斷和治療中的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛[2]。本研究選取96例膽脂瘤型中耳炎患者作為研究對象，比較顯微鏡下鼓室成形術(shù)與耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月禹州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的96例膽脂瘤型中耳炎患者為研究對象，按隨機雙盲法分為顯微鏡組與耳內(nèi)鏡組，各48例。顯微鏡組男26例，女22例；年齡20～56歲，平均(40.23±3.49)歲；病程1～4 a，平均(2.45±0.31)a；病變位置為左耳24例，右耳24例。耳內(nèi)鏡組男24例，女24例；年齡19～55歲，平均(40.15±3.53)歲；病程1～5 a，平均(2.37±0.28)a；病變位置為左耳23例，右耳25例。兩組性別、年齡、病程、病變位置比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)禹州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床資料完整；②符合膽脂瘤型中耳炎的臨床診斷標準；③聽骨鏈完整且鼓室黏膜干燥，單純鼓膜穿孔；④單耳病變；⑤年齡≥18歲；⑥簽署知情同意書。(2)排除標準：①分泌性中耳炎、突聾、外耳道炎等其他耳部病變；②重要器官功能不全；③鼻咽部炎癥；④凝血功能障礙、免疫功能障礙、精神障礙；⑤惡性腫瘤；⑥過敏性體質(zhì)；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧活動性感染；⑨嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1顯微鏡組 接受顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療。于患耳后1 cm處做切口(3 cm左右)，掀起外耳道皮瓣后分離顳肌筋膜，并截取適當大小作為移植物，修薄耳道皮瓣后置入牽開器并磨除突出的鼓鱗裂骨質(zhì)。顯微鏡下小心分離，暴露鼓環(huán)、聽小骨，使用內(nèi)貼法植入移植物，填塞鼓室四周后復(fù)位筋膜并填塞術(shù)腔，術(shù)后常規(guī)縫合包扎。

1.3.2耳內(nèi)鏡組 接受耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療。前期準備與顯微鏡組一致，麻醉生效后置入耳內(nèi)鏡，環(huán)形切除穿孔骨膜邊緣組織后在距離鼓環(huán)0.5～1 cm的中耳道內(nèi)做半圓形切口，分離耳道鼓膜瓣，掀起纖維鼓環(huán)進入鼓室，取移植物(耳屏軟骨-軟骨膜)進入鼓室，明膠海綿固定后復(fù)位鼓膜皮瓣，確認無誤后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h的疼痛程度和住院時間，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)后疼痛程度；(2)術(shù)前和術(shù)后3個月時行純音聽測試，記錄平均氣導聽閾、平均氣骨導差水平；(3)聽力改善率，平均氣骨導差≤20 dB為聽力改善；(4)術(shù)后6個月時采用調(diào)查問卷形式調(diào)查患者對手術(shù)切口美觀程度看法，分為滿意、一般、不滿意3個等級，滿意率為滿意例數(shù)占比；(5)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標水平耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h的VAS評分和住院時間水平均低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標水平比較

2.2 聽力水平術(shù)后3個月，兩組平均氣導聽閾和平均氣骨導差水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月時的聽力水平比較

2.3 聽力改善率耳內(nèi)鏡組聽力改善率為95.83%(46/48)，顯微鏡組為85.42%(41/48)，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.065，P=0.080)。

2.4 手術(shù)切口美觀程度耳內(nèi)鏡組對手術(shù)切口美觀程度滿意44例，一般3例，不滿意1例，滿意率為91.67%(44/48)；顯微鏡組對手術(shù)切口美觀程度滿意36例，一般8例，不滿意4例，滿意率為75.00%(36/48)。耳內(nèi)鏡組手術(shù)切口美觀滿意率高于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.800，P=0.028)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率耳內(nèi)鏡組發(fā)生1例骨膜穿孔、1例眩暈，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/48)；顯微鏡組發(fā)生2例骨膜穿孔、1例感染、1例眩暈，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(4/48)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.711，P=0.399)。

3 討論

鼓室修補術(shù)是目前臨床治療鼓膜穿孔的唯一手段，在恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)和提高患者聽力的同時還可有效避免外源性細菌侵入。顯微鏡下鼓室成形術(shù)是目前較為常用的一種術(shù)式，經(jīng)過發(fā)展，術(shù)式已經(jīng)趨于成熟，但該術(shù)式仍有較大局限性。顯微鏡視野范圍較窄，僅能觀察物鏡前方物體，而耳道結(jié)構(gòu)彎曲復(fù)雜，通過顯微鏡很難清晰獲得完整鼓膜圖像，許多時候操作醫(yī)生甚至需要破壞耳內(nèi)正常結(jié)構(gòu)來擴大視野，不僅延長了手術(shù)時間，亦給患者帶來較大手術(shù)創(chuàng)傷[3]。耳內(nèi)鏡屬于內(nèi)鏡的一種，具有視野廣角大等優(yōu)點，手術(shù)醫(yī)生通過耳內(nèi)鏡可輕松獲得清晰的整個骨膜圖像，能有效簡化手術(shù)操作流程，從而縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，耳內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h的VAS評分和住院時間水平均低于顯微鏡組。這不僅與耳內(nèi)鏡組手術(shù)視野良好有關(guān)，耳內(nèi)鏡輔助下無需做耳后側(cè)切口，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，故能減輕患者術(shù)后疼痛感[4-5]。不僅如此，耳內(nèi)鏡手術(shù)還可縮小手術(shù)切口，患者術(shù)后切口美觀程度較高，故耳內(nèi)鏡組術(shù)后切口滿意率高于顯微鏡組。兩組術(shù)后3個月時平均氣導聽閾和平均氣骨導差水平均低于術(shù)前，但組間差異不顯著，且兩組聽力改善率差異不顯著。這表明兩種手術(shù)方式均能改善患者聽力水平，手術(shù)療效差異較小。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，雖然耳內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率略低，但組間差異不顯著，可能與此次研究納入樣本量較少有關(guān)。兩種術(shù)式臨床療效和安全性比較仍需大樣本、多中心研究進一步分析。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下鼓室成形術(shù)均可改善膽脂瘤型中耳炎患者聽力水平，但耳內(nèi)鏡手術(shù)可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，可作為臨床首選術(shù)式。