陳子涵，李春珂，關(guān)瑋豪

(南陽市中心醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 南陽 473000)

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)多由于急性炎癥遷延不愈、咽鼓管功能異常、鄰近器官病變、免疫功能低下所致，表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、眩暈，若未及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床治療CSOM的原則為控制感染、恢復(fù)聽力、消除病因，早期以藥物治療為主，但總體效果有限且復(fù)發(fā)率高。內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療CSOM的新方法，損傷較小，術(shù)野清晰，操作簡單，臨床應(yīng)用廣泛。本研究探討耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)治療CSOM的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2017年1月至2019年6月南陽市中心醫(yī)院收治的110例CSOM患者。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法將入選對象分為鼓室成形組(55例)和耳內(nèi)窺鏡組(55例)。鼓室成形組：男26例，女29例；年齡26～57歲，平均(40.36±7.02)歲；病程0.5～6.0 a，平均(3.14±1.11)a。耳內(nèi)窺鏡組：男27例，女28例；年齡25～59歲，平均(42.91±6.46)歲；病程0.5～6.5 a，平均(3.58±1.20)a。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為單純型CSOM；②間歇性流膿，分泌物呈黏液性或黏膿性，無臭；③輕度傳導(dǎo)耳聾；④鼓膜緊張部中央型穿孔，鼓室黏膜光滑或輕度水腫，聽骨鏈完好或部分錘骨柄壞死；⑤影像學(xué)檢查顯示無骨質(zhì)破壞；⑥藥物治療無效。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能異常；②血液系統(tǒng)疾??；③感染性疾??；④心腦血管疾病；⑤惡性腫瘤；⑥其他耳部疾??；⑦有手術(shù)或麻醉禁忌證；⑧有精神病史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1鼓室成形組 接受鼓室成形術(shù)治療，具體如下。局部麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾，于耳后做切口，分離外耳道皮瓣，切除乳突，磨低外耳道后壁，切除病變組織，清除鉆骨、錘骨殘留部分，重建聽骨鏈，修補(bǔ)鼓膜穿孔部位。術(shù)后于耳道填充明膠海綿，置入無菌棉，抗感染。

1.2.2耳內(nèi)窺鏡組 接受耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)治療，具體如下。局部麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾，于耳后取合適位置做切口，暴露顳肌筋膜，并在顳肌間隙注入生理鹽水5 mL，使顳肌筋膜膨出，然后修補(bǔ)。術(shù)后于耳道填充明膠海綿，置入無菌棉，抗感染。

1.3 手術(shù)效果評估標(biāo)準(zhǔn)顯效：聽力基本恢復(fù)正常，氣導(dǎo)聽閾改善20 dB以上，鼓膜充血、耳閉塞感、耳痛癥狀基本消失。有效：聽力有所恢復(fù)但未至正常水平，氣導(dǎo)聽閾改善10～20 dB，上述臨床癥狀有所緩解。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行轱@效、有效之和。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)效果。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 h疼痛程度。疼痛程度以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估，總分10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。(3)聽力改善情況：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月測量氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾。(4)鼓膜恢復(fù)正常時(shí)間。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果手術(shù)后，鼓室成形組無效13例，有效19例，顯效23例；手術(shù)后，耳內(nèi)窺鏡組無效5例，有效22例，顯效28例。耳內(nèi)窺鏡組治療總有效率[90.91%(50/55)]較鼓室成形組[76.36%(42/55)]高(χ2=4.251，P=0.039)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與鼓室成形組比較，耳內(nèi)窺鏡組術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后1 h的VAS評分降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 聽力改善情況治療前，兩組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾均降低，耳內(nèi)窺鏡組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾低于鼓室成形組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾和骨導(dǎo)聽閾比較

2.4 鼓膜恢復(fù)正常時(shí)間耳內(nèi)窺鏡組鼓膜恢復(fù)正常時(shí)間[(13.55±2.67)d]較鼓室成形組[(18.64±3.15)d]短(t=9.142，P<0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥鼓室成形組出現(xiàn)骨膜瘢痕鈣化3例，耳鳴4例，中耳腔感染1例，感覺神經(jīng)性耳聾2例；耳內(nèi)窺鏡組術(shù)后出現(xiàn)骨膜瘢痕鈣化1例，耳鳴1例，中耳腔感染1例。耳內(nèi)窺鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.45%(3/55)]較鼓室成形組[18.18%(10/55)]低(χ2=4.274，P=0.039)。

3 討論

CSOM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為其發(fā)生和進(jìn)展與免疫反應(yīng)、感染、咽鼓管功能異常有關(guān)。CSOM的主要特征為耳內(nèi)持續(xù)或間斷流膿，伴有鼓膜穿孔、聽力降低的癥狀，累及骨膜、骨質(zhì)及中耳黏膜，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療CSOM的關(guān)鍵在于清除病變組織，恢復(fù)聽力，消除病因，控制感染[2]。早期保守治療有一定效果，但部分患者對藥物敏感性較低，導(dǎo)致治療效果有限且復(fù)發(fā)率高。對于臨床保守治療失敗的患者以手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。鼓室成形術(shù)是臨床治療CSOM的常用術(shù)式，可快速解除臨床癥狀，恢復(fù)患者聽力水平，但由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)緩慢[3]。

相較于鼓室成形術(shù)，耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)通過耳內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)，可提高術(shù)野清晰度，清晰顯示中耳鼓膜、鼓室，術(shù)中無需頻繁調(diào)節(jié)頭部位置，手術(shù)時(shí)間較短[4]；(2)耳內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)操作簡單，穿孔邊緣上皮組織取出難度較低，可避免損傷鼓膜，從而減少術(shù)后并發(fā)癥；(3)通過耳內(nèi)窺鏡可獲取病變組織的詳細(xì)信息，多角度觀察病變組織，了解解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)效率高[5]。本研究結(jié)果顯示，耳內(nèi)窺鏡組總有效率高于鼓室成形組，術(shù)中出血量少于鼓室成形組，手術(shù)時(shí)間短于鼓室成形組，術(shù)后1 h的VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鼓室成形組。這表明耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，有助于減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥。

通過耳內(nèi)窺鏡放大手術(shù)視野，照明條件優(yōu)良，有助于明確周圍解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷周圍組織。在進(jìn)行鼓膜成形術(shù)中借助耳內(nèi)窺鏡視野角度廣、圖像清晰的優(yōu)勢徹底清除病灶，同時(shí)可對耳部正常組織起到保護(hù)作用，有助于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。相關(guān)研究指出，耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)治療CSOM具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可清晰探查竇腔，有助于減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善聽閾[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月耳內(nèi)窺鏡組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾低于鼓室成形組，鼓膜恢復(fù)正常時(shí)間短于鼓室成形組。氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾降低表明聽力狀況有所改善。上述結(jié)果表明耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)可有效改善患者的聽力狀況，縮短鼓膜恢復(fù)正常的時(shí)間。耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)中可取耳垂后端脂肪組織作為修補(bǔ)材料，較好地支撐耳部上皮、內(nèi)皮細(xì)胞從而促進(jìn)鼓膜愈合，具有取材方便、穩(wěn)定性高、組織相容性好等優(yōu)勢。

綜上所述，耳內(nèi)窺鏡下單純鼓膜修復(fù)術(shù)治療CSOM可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善聽力狀況，促進(jìn)鼓膜恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。