張飛

(睢縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外一科，河南 商丘 476900)

急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于臨床嚴(yán)重疾病，多因腦動(dòng)脈管壁先天性缺陷或血管腔內(nèi)壓力異常增高所致，給患者神經(jīng)功能及日常生活帶來(lái)不利影響[1]。開(kāi)顱夾閉術(shù)屬于治療急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用術(shù)式，雖能在一定程度上改善神經(jīng)功能，但單純應(yīng)用的臨床效果不理想。于開(kāi)顱夾閉術(shù)術(shù)后實(shí)施持續(xù)腰大池引流治療，是近年來(lái)逐步發(fā)展的一種新型治療方式。本研究選取77例急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，分析持續(xù)腰大池引流聯(lián)合開(kāi)顱夾閉術(shù)治療急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年2月睢縣人民醫(yī)院收治的77例急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，依照治療方案分為對(duì)照組(n=38)與試驗(yàn)組(n=39)。對(duì)照組：男24例，女14例；年齡43～76歲，平均(59.13±4.96)歲；發(fā)病時(shí)間0.5～2.8 h，平均(1.84±0.23)h；瘤體大小4.8～12.3 cm，平均(8.29±1.35)cm；瘤體位置為10例大腦前動(dòng)脈，8例大腦中動(dòng)脈，9例大腦后動(dòng)脈，4例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，7例椎基底動(dòng)脈。試驗(yàn)組：男23例，女16例；年齡42～74歲，平均(58.64±5.28)歲；發(fā)病時(shí)間0.6～2.9 h，平均(1.86±0.25)h；瘤體大小4.7～12.5 cm，平均(7.96±1.27)cm；瘤體位置為12例大腦前動(dòng)脈，9例大腦中動(dòng)脈，10例大腦后動(dòng)脈，5例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，3例椎基底動(dòng)脈。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、瘤體大小、瘤體位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)睢縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查證實(shí)為急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②發(fā)病時(shí)間<3 h；③首次發(fā)作；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或近期具有出血傾向；②合并腎、肝、肺、心等器官?lài)?yán)重病變；③合并自身免疫性疾病或終末期疾??；④合并煙霧病等腦血管畸形疾病；⑤外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑥腰室與腰池不相通、中線(xiàn)移位>1.0 cm、枕骨大孔疝等；⑦臨床資料不全，無(wú)法判定療效及依從性差。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受開(kāi)顱夾閉術(shù)治療。麻醉處理后，固定患者頭部，于翼點(diǎn)實(shí)施穿刺入路，采用剝離器剝離皮瓣，除去骨瓣和大部分蝶骨嵴，充分顯露顱底；切開(kāi)硬腦膜，采取相應(yīng)降低顱內(nèi)壓操作；沿頸內(nèi)動(dòng)脈向上尋至動(dòng)脈瘤病灶，以血流阻斷夾夾閉其供血血管，松開(kāi)血流阻斷夾，復(fù)位骨瓣，縫合硬腦膜和頭皮。

1.3.2試驗(yàn)組 接受持續(xù)腰大池引流聯(lián)合開(kāi)顱夾閉術(shù)治療。開(kāi)顱夾閉術(shù)方法同對(duì)照組。于開(kāi)顱夾閉術(shù)術(shù)后第2天實(shí)施持續(xù)腰大池引流，方法如下：將Medtronic腰大池引流儀一端置入腰椎L3～L4間隙，留置腰大池內(nèi)長(zhǎng)度約為12 cm，且進(jìn)行縫合固定，中間連接三通閥。另一端連接腦室引流器，高度距外耳道上方約10 cm，依據(jù)顱內(nèi)壓、引流量變化適時(shí)調(diào)整引流器高度，引流速度維持在0.1～0.2 mL·min-1，每天引流量控制在200～300 mL。術(shù)后第2天留取新鮮腦脊液實(shí)施生化檢查，更換引流袋。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1神經(jīng)功能 分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，主要評(píng)估內(nèi)容為構(gòu)音障礙、遠(yuǎn)端肢體功能、凝視、運(yùn)動(dòng)情況、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、忽視證、語(yǔ)言表達(dá)能力、感覺(jué)、面癱、視野及意識(shí)11個(gè)條目，分為正?；蚪跽?0～1分)、輕度(2～4分)、中度(5～15分)、中重度(16～20分)、重度(21～42分)。

1.4.2臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS降低<19%為未改善；NIHSS評(píng)分降低19%～49%為改善；NIHSS評(píng)分降低>49%為顯著改善。將改善、顯著改善計(jì)入總有效。

1.4.3腦脊液壓力和大腦中動(dòng)脈血流速度 采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(上海帕斯醫(yī)療器材貿(mào)易有限公司，型號(hào)Vivid S6)檢測(cè)比較兩組術(shù)前和術(shù)后 7 d腦脊液壓力(cerebrospinal fluid pressure，CSFP)、大腦中動(dòng)脈血流速度(middle cerebral arterial velocity，VMCA)。

1.4.4并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥(包括腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.2 臨床療效試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 CSFP、VMCA術(shù)前，兩組CSFP、VMCA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組CSFP、VMCA降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后CSFP、VMCA比較

2.4 并發(fā)癥試驗(yàn)組發(fā)生腦血管痙攣1例，對(duì)照組發(fā)生腦積水2例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率[2.56%(1/38)]與對(duì)照組[7.89%(3/38)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.291，P=0.589)。

3 討論

急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于一種多發(fā)顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)脈瘤一旦破損出血，則危及生命安全，且存活者中大多會(huì)遺留偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、偏盲、感覺(jué)障礙等神經(jīng)功能障礙。另由疾病本身所致的腦組織缺血、低氧及代謝紊亂，可進(jìn)一步加劇腦細(xì)胞功能損害，繼而嚴(yán)重影響其預(yù)后水平[2]。

急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病灶多位于頸內(nèi)大血管交叉處及動(dòng)脈分支等較深部位，且上述部位及周邊解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，使治療難度增大[3]。研究指出，盡早糾正腦組織缺血、低氧及代謝紊亂，改善神經(jīng)功能，是治療急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵[4-5]。開(kāi)顱夾閉術(shù)屬于目前臨床上治療急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用術(shù)式，可在不影響腦部正常血液循環(huán)前提下夾閉動(dòng)脈瘤，以緩解腦組織缺血、缺氧，糾正腦細(xì)胞代謝紊亂[6]。開(kāi)顱夾閉術(shù)雖可獲得一定治療效果，但整體療效欠佳。持續(xù)腰大池引流不僅創(chuàng)傷小，引流量多，成功率高，感染率低，且操作方便，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床治療。持續(xù)腰大池引流能降低顱內(nèi)壓，使大腦獲得松弛，繼而減少腦血管侵?jǐn)_及腦組織牽拉，且術(shù)中能通過(guò)適時(shí)調(diào)整引流高度，維持腦脊液引流速度與腦脊液生理分泌量之間的平衡關(guān)系，確保引流液流速緩慢且均勻，從而避免因過(guò)度引流而致顱內(nèi)血腫、腦疝的發(fā)生[7-8]。本研究表明，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后7 d CSFP、VMCA低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，可見(jiàn)急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者接受持續(xù)腰大池引流聯(lián)合開(kāi)顱夾閉術(shù)治療，能提升療效，調(diào)節(jié)腦脊液循環(huán)，改善神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明對(duì)急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者接受持續(xù)腰大池引流聯(lián)合開(kāi)顱夾閉術(shù)治療，具有安全性。

綜上，對(duì)急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用持續(xù)腰大池引流聯(lián)合開(kāi)顱夾閉術(shù)治療，能提升療效，調(diào)節(jié)腦脊液循環(huán)，改善神經(jīng)功能，且具有安全性。