肖亞男

[天津市兒童醫(yī)院(天津大學(xué)兒童醫(yī)院)藥劑科，天津 300074]

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道反應(yīng)性疾病。研究表明，隨著肺部和免疫系統(tǒng)的發(fā)育和功能的成熟，學(xué)齡前幾年對哮喘的發(fā)展至關(guān)重要[1]。作為兒童最常見的慢性病，臨床上哮喘多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶等，導(dǎo)致急診和住院率增加，給兒童及其家庭甚至社會(huì)造成了一定的影響[2]。吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticoids，ICS)是治療兒童哮喘持續(xù)癥狀的一線藥物[3]。ICS治療的依從性會(huì)影響對哮喘的有效控制，若能規(guī)范使用ICS，可延緩肺功能惡化，降低住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究也支持ICS的依從性影響療效[5]。兒童作為哮喘發(fā)作的高危人群，其藥物依從性影響因素較多，對治療效果影響較大，且ICS的依從性差在兒科很常見。因此，研究兒童支氣管哮喘ICS治療依從性的影響因素對臨床有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年8月至2019年8月天津市兒童醫(yī)院支氣管哮喘患兒165例作為研究對象，其中15例失訪，進(jìn)行剔除，剩余150例，男80例，女70例，年齡<6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒，存在自身免疫性疾病、代謝性肝病、病毒性肝炎、惡性腫瘤、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、庫欣綜合征、脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac 綜合征等。

1.2 研究方法

1.2.1檢查方法 收集觀察對象的臨床資料，包括年齡、性別。以家長對哮喘的認(rèn)識(shí)(認(rèn)識(shí)哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥性疾病[7]定義為“好”，否則定義為“差”)，家長受教育程度(初中、高中、大學(xué))，家長對ICS副作用的認(rèn)識(shí)(認(rèn)為副作用會(huì)影響發(fā)育定義為“是”，否則為“否”)，用藥頻率(1次·d-1，> 1次·d-1)，疾病嚴(yán)重程度[6](輕度、重度)作為可能的影響因素，并進(jìn)行多因素分析。

1.2.2治療方法 吸入糖皮質(zhì)激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，劑型均為氣霧劑，用藥時(shí)間3個(gè)月，用法用量均嚴(yán)格按照說明書及醫(yī)囑應(yīng)用。

1.2.3ICS治療依從性評價(jià) 采用Horne等[8]設(shè)計(jì)的支氣管哮喘用藥依從性量表(medication adherence report scale for asthma，MARS-A)。選項(xiàng)“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“很少”及“從不”依次計(jì)1～5分，量表總分為10個(gè)條目之和(10～25分)。取10個(gè)條目的平均分，平均分≥4.5分定義為依從性好，<4.5分定義為依從性差[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將所收集的資料通過Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行簡單處理，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。經(jīng)單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)變量應(yīng)用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響治療依從性的單因素分析依從性好(MARS-A量表≥4.5分)56例，依從性差(MARS-A量表<4.5分)94例。依從性差組與依從性好組相比，兒童年齡高，家長對哮喘的認(rèn)識(shí)差，家長對ICS副作用的認(rèn)識(shí)多，用藥頻率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在性別、家長受教育程度、疾病嚴(yán)重程度、ICS種類方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同依從性影響因素比較

2.2 影響治療依從性的多因素分析年齡大，家長對ICS副作用的認(rèn)識(shí)多，用藥頻率高(>1次)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響治療依從性的多因素分析

3 討論

對于兒童哮喘，很大一部分的兒童在整個(gè)學(xué)齡期，甚至到成年后都會(huì)持續(xù)發(fā)病[10]。兒童哮喘治療比較復(fù)雜，種族可影響對藥物的反應(yīng)[11]。ICS聯(lián)合全身激素應(yīng)用是治療兒童急性哮喘發(fā)作的首選策略[12]。2018年全球哮喘戰(zhàn)略倡議，建議5歲以上兒童哮喘加重在短期(1～2周)或更長(3個(gè)月)內(nèi)增加ICS的劑量[13]。ICS藥物的依從性差在兒科很常見，并可能導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。拉丁美洲人群的研究也表明，依從性不是一個(gè)穩(wěn)定的現(xiàn)象，獨(dú)特種族可能與藥物依從性差的風(fēng)險(xiǎn)水平有關(guān)[15]。對于兒童來說，用藥依從性受多方面影響，包括家長、藥物、疾病本身等原因，而用藥依從性直接影響療效。ICS是兒童持續(xù)性哮喘的一線控制治療，然而對ICS治療的依從性不理想仍然是兒童哮喘治療的主要因素[16]。

單因素分析可知，性別、疾病嚴(yán)重程度、家長受教育程度、ICS種類方面的差異不顯著。有研究顯示，病情較重者的ICS治療依從性差[17]，與本研究有差異。一方面，研究人群不同，兒童疾病的治療主導(dǎo)因素在家長，目前的社會(huì)現(xiàn)狀是家長普遍對孩子的疾病重視。另一方面，重癥患兒可能出現(xiàn)多次就醫(yī)，受醫(yī)務(wù)人員影響的機(jī)會(huì)更多。家長對哮喘的認(rèn)識(shí)水平差異顯著，患者的哮喘知識(shí)水平影響ICS治療的依從性，患者知識(shí)得分越高，其ICS治療的依從性越好[18]。兩組患兒家長受教育程度差異不顯著，原因可能是雖然受教育程度可影響對疾病的認(rèn)識(shí)，但對疾病的認(rèn)識(shí)并不決定家長對醫(yī)囑的執(zhí)行情況。兩組患兒在ICS種類方面的差異不顯著，可能是因?yàn)?種藥物均為氣霧劑，在進(jìn)行吸入治療時(shí)所用裝置相同，且不同糖皮質(zhì)激素經(jīng)過吸入療法其用量和不良反應(yīng)均明顯降低。因此，對患兒的用藥依從性影響也較小。

經(jīng)多因素分析，年齡、家長對ICS副作用的認(rèn)識(shí)、用藥頻率差異顯著。家長對哮喘的認(rèn)識(shí)影響較小，對疾病的認(rèn)知會(huì)影響依從性，但是相對于對疾病的擔(dān)心，大部分家長更關(guān)心藥物的不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，在診斷哮喘時(shí)，年齡每增加1歲其依從性降低3%，這可能與早期診斷哮喘，使兒童有更多的機(jī)會(huì)形成藥物依從性習(xí)慣有關(guān)[19]。但另一方面，隨著年齡的增大，兒童對外來干預(yù)的抵觸也是原因之一，這可能要持續(xù)到兒童足以認(rèn)識(shí)疾病的年齡。家長對ICS副作用的認(rèn)識(shí)差異顯著，表明家長對不良反應(yīng)的關(guān)注度以及正確認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)對依從性影響更大。對ICS治療所產(chǎn)生副作用不正確的認(rèn)識(shí)越多，會(huì)更擔(dān)心長期使用激素引起的骨質(zhì)疏松、肥胖、影響生長發(fā)育等不良反應(yīng)。研究顯示，69%的家長認(rèn)為長期吸入激素會(huì)對孩子的生長發(fā)育產(chǎn)生影響[20]。在醫(yī)生進(jìn)行疾病教育、自行閱讀說明書以及新聞媒體等宣傳的條件下，大部分家長都會(huì)了解藥物的不良反應(yīng)。有研究表明：在指南推薦ICS吸入劑量下，為期1 a的ICS治療并沒有導(dǎo)致顯著的或相關(guān)的生長抑制[21]。但是目前臨床對不良反應(yīng)的最終解釋仍以說明書為標(biāo)準(zhǔn)，部分家長并不能權(quán)衡利弊，對不良反應(yīng)進(jìn)行正確理解，這需要臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等多方面共同努力。用藥次數(shù)對依從性有重要的影響，其他研究也提示，每日1次用藥，患者更容易依從，與每日2次用藥的患者相比，停止治療的可能性更小[22]。一方面，局部用藥會(huì)造成兒童局部不良反應(yīng)，進(jìn)而影響用藥；另一方面，多次用藥也增加了家長遺漏的機(jī)會(huì)。

綜上所述，兒童支氣管哮喘ICS治療依從性受多因素影響，患兒年齡大，家長對ICS副作用不正確的認(rèn)識(shí)多，每日用藥頻率高(>1次)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些均可導(dǎo)致兒童支氣管哮喘ICS治療依從性下降。家長、兒童、藥物均從不同方面產(chǎn)生影響，并且可相互作用。