陳毅，趙亮，王利民

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

退變性胸腰椎/腰椎后凸畸形(thoracolumbar/lumbar degenerative kyphosis，TL/LDK)是脊柱退行性變性引起的結(jié)構(gòu)性畸形，在亞洲國(guó)家的患病率相對(duì)較高，主要是由于某些特殊的生活方式引起，例如在農(nóng)業(yè)工作或家務(wù)勞動(dòng)中長(zhǎng)期蹲下[1]。既往研究表明，退變性脊柱畸形患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量與其冠狀面畸形關(guān)系不大，而與其矢狀面畸形密切相關(guān)[2]。脊柱的退變矢狀位不平衡會(huì)引起椎體和椎間盤的軸向應(yīng)力的變化，從而導(dǎo)致椎間盤和終板的損壞，而椎間盤和終板的變形會(huì)加劇脊柱的矢狀位失衡[3]。對(duì)于TL/LDK患者而言，手術(shù)的目的是重建脊柱-骨盆的矢狀面平衡，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。治療TL/LDK的方法有前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合入路等。前路手術(shù)存在切口大，創(chuàng)傷比較大，遠(yuǎn)期容易發(fā)生矯形丟失，容易損傷大血管等缺點(diǎn)，前后聯(lián)合手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[4]。隨著脊柱外科的發(fā)展，后路手術(shù)已成為后凸畸形截骨矯形手術(shù)的主要術(shù)式[5]。對(duì)于矢狀面不平衡的TL/LDK患者來說，經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)截骨術(shù)(smith-petersen osteotomy，SPO)和經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy，PSO)是目前使用最多的兩種術(shù)式。何守玉等[6]研究發(fā)現(xiàn)TL/LDK患者后凸節(jié)段存在明顯的椎體楔形變及椎間盤前緣高度的塌陷，椎體的楔形變及椎間盤塌陷與后凸畸形明顯相關(guān)。Schwab等[7]將脊柱截骨術(shù)分為六級(jí)，其中SPO屬于Schwab Ⅱ級(jí)截骨，PSO屬于Schwab Ⅲ級(jí)截骨，相比Schwab Ⅲ級(jí)截骨，Schwab Ⅳ級(jí)截骨增加了上方椎間盤的切除，而TL/LDK患者往往存在椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎體楔形變等問題。因此，本研究通過對(duì)臨床資料的回顧性分析，探討SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨矯形術(shù)在TL/LDK患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年12月至2018年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受 SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨治療的33例TL/LDK患者，男10例，女23例，手術(shù)時(shí)年齡為58～77歲，平均(67.9±6.3)歲。所有患者在內(nèi)固定前、內(nèi)固定后及末次隨訪時(shí)均接受脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線檢查。所有患者術(shù)前均行CT、MRI檢查，X線及CT用于評(píng)估椎體的畸形等情況，MRI用于評(píng)估椎間盤退變、椎間盤狹窄、椎間隙的情況等。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)被診斷為TL/LDK；(2)有完整的臨床及影像學(xué)資料；(3)符合手術(shù)適應(yīng)證；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間≥1 a。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)脊柱外傷、脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核等原因引起的胸腰椎后凸畸形；(2)冠狀面存在側(cè)凸畸形Cobb角>10°；(3)有脊柱手術(shù)史；(4)隨訪資料不完整。

1.4 手術(shù)步驟在全麻下，患者取俯臥位，依據(jù)術(shù)前確定的固定節(jié)段置入椎弓根螺釘，切除截骨椎的棘突及椎板等結(jié)構(gòu)。用磨鉆經(jīng)椎弓根開鑿洞口進(jìn)入椎體，用刮匙刮除椎體松質(zhì)，刮除頂椎上位或下位椎體的終板及椎間盤組織直至新鮮滲血。一側(cè)截骨完成后，單側(cè)置棒臨時(shí)固定，然后進(jìn)行對(duì)側(cè)截骨。兩側(cè)截骨完成后，潛行修整上位椎板下緣和下位椎板上緣，防止矯形復(fù)位時(shí)對(duì)神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫。將術(shù)中截骨獲得的松質(zhì)骨咬成碎骨粒植于頂椎上下椎間隙，放置預(yù)彎棒，連接椎弓根螺釘，逐步加壓使截骨面閉合，C臂透視確定截骨面對(duì)合良好，然后放置負(fù)壓引流管。術(shù)中操作均在體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.5 影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量拍攝術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，測(cè)量下列指標(biāo)。(1)胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T4椎體上終板與T12椎體下終板之間的角度。(2)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：T12椎體下終板與S1椎體上終板之間的角度。(3)胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)：T11椎體上終板切線與L2椎體下終板切線之間的夾角。(4)矢狀面平衡(sagittal vertical axis，SVA)：經(jīng)C7椎體中心的鉛垂線距S1后上角之間的水平距離鉛垂線在骶骨后上角前方記為正值，后方為負(fù)值。(5)骨盆投射角(pelvic incidence，PI)：S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心點(diǎn)連線與S1上緣中垂線的夾角(雙側(cè)股骨頭不重合時(shí)，取兩中心點(diǎn)連線的中點(diǎn))。(6)骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上緣與水平線的夾角。(7)骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心點(diǎn)連線與鉛垂線之間的夾角。

2 結(jié)果

2.1 一般資料患者手術(shù)時(shí)間為210～400 min，平均(304.8±52.9)min，失血量為1 100～2 600 mL，平均(1 784.8±370.1)mL，隨訪時(shí)間為12～19個(gè)月，平均(14.5±1.9)個(gè)月。末次隨訪，所有患者均獲得良好的骨性融合。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)所有患者內(nèi)固定后2周除PI外，其余參數(shù)與內(nèi)固定前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者末次隨訪除PI、TLK外，其余參數(shù)與內(nèi)固定后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 胸腰椎退變性脊柱后凸畸形患者脊柱矢狀面參數(shù)的變化

2.3 并發(fā)癥5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏，2例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，1例出現(xiàn)雙下肢短暫麻木，均給予對(duì)癥支持治療。在末次隨訪時(shí)，這5例患者均得到恢復(fù)。術(shù)后隨訪期間所有患者未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂及假關(guān)節(jié)形成等情況。

3 討論

近年來，TL/LDK患者的矢狀位平衡問題受到了越來越多的重視，在評(píng)估TL/LDK患者矢狀面形態(tài)時(shí)，要考慮到近端胸椎、遠(yuǎn)端骨盆和下肢關(guān)節(jié)的代償性改變等因素。了解TL/LDK患者內(nèi)固定前矢狀面平衡的代償機(jī)制以及畸形矯正內(nèi)固定后矢狀面平衡的變化，對(duì)內(nèi)固定前計(jì)劃的制定及內(nèi)固定后療效的評(píng)估具有指導(dǎo)意義[8]。本研究患者術(shù)前LL為(7.9±9.4)°，TK為(9.8±9.1)°，SS為(12.8±4.9)°，SVA為(95.9±41.3)mm，與既往文獻(xiàn)報(bào)道中的正常人矢狀面參數(shù)[9]相比，存在LL、TK、SS減小及SVA增大的改變。這種改變可能源于后凸畸形引起LL的減小，而TK減小(改變胸椎曲度)及SS減小(骨盆后傾)是針對(duì)LL減小引起后凸的代償，直至矢狀面失代償。此時(shí)脊柱的矢狀面表現(xiàn)為腰椎后凸畸形且軀干嚴(yán)重前傾，而胸椎后凸明顯減小[相比于正常成人的TK(24.2°)[9]]，這也說明了胸椎具有一定的代償能力。周恒才等[10]通過對(duì)退變性胸腰椎后凸患者和健康者的比較，發(fā)現(xiàn)退變性胸腰椎后凸患者LL為(23.1±12.4)°，SS為(20.4±7.7)°，小于對(duì)照組(健康者)的LL[(42.1±8.5)°]和SS[(31.1±5.5)°]。這說明在退變性胸腰椎后凸患者中，骨盆通過減小SS以后傾改變來代償LL的減小，胸椎通過TK的減小來代償矢狀面失平衡，最終出現(xiàn)軀干前傾的矢狀面失代償。

于亮等[11]對(duì)21例腰椎退行性后凸畸形患者行后路截骨矯形術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)后路截骨矯形能很好地重建LDK患者矢狀面的LL，術(shù)后人體通過減少PT和增加骨盆前傾以恢復(fù)SVA，從而適應(yīng)新的矢狀面重建。在本研究中，患者的LL從術(shù)前的(7.9±9.4)°提高至術(shù)后2周的(-41.8±6.5)°，PT從術(shù)前的(30.3±4.7)°減少至術(shù)后2周的(16.1±6.0)°，TK從術(shù)前的(9.8±9.1)°增加到術(shù)后2周的(24.1±7.6)°，TLK從術(shù)前的(16.5±5.5)°減少到術(shù)后2周的(7.2±2.8)°，SS從術(shù)前的(12.8±4.9)°增加到術(shù)后2周的(26.9±4.3)°，SVA從術(shù)前的(95.9±41.3)mm減少到術(shù)后2周的(-12.7±22.2)mm。這表明SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨矯形術(shù)能很好地恢復(fù)TL/LDK患者的矢狀面平衡，術(shù)后人體通過PT的減少和骨盆的前傾來維持矢狀面的平衡。本研究還發(fā)現(xiàn)SS從術(shù)后2周的(26.9±4.3)°減小到末次隨訪的(23.6±5.7)°，PT從術(shù)后2周的(16.1±6.0)°增加到末次隨訪的(19.6±5.3)°，TK從術(shù)后2周的(24.1±7.6)°增加到末次隨訪的(29.5±9.8)°，SVA從術(shù)后2周的(-12.7±22.2)mm增加到末次隨訪的(9.6±13.8)mm。術(shù)后2周到末次隨訪的數(shù)據(jù)變化說明了術(shù)后胸椎和骨盆也會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)性變化，表現(xiàn)為TK增大、骨盆前傾，從而使身體適應(yīng)新的矢狀面平衡。Vaz等[12]指出PT和SS是骨盆代償性變化的重要參數(shù)，PI可以反映骨盆旋轉(zhuǎn)代償能力，PI的值越大，說明骨盆旋轉(zhuǎn)代償能力越強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，除PI外，PT、SS均得到改善，即PT由術(shù)前的30.3°減小到術(shù)后的16.1°，SS由術(shù)前的12.8°增加到術(shù)后的26.9°，表明TL/LDK患者通過SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨矯形術(shù)由原先骨盆后旋、矢狀面失衡狀態(tài)變?yōu)榻咏頎顟B(tài)。Schwab等[13]通過研究指出，重建矢狀面平衡應(yīng)盡量滿足：SVA<50 mm、PT<25°、LL與PI匹配(即LL=PI±9°)。故在對(duì)TL/LDK患者行SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨矯形術(shù)時(shí)應(yīng)參考以上標(biāo)準(zhǔn)，制定個(gè)體化術(shù)前計(jì)劃，最大限度地恢復(fù)腰椎前凸。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)TL/LDK患者行SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)后SVA為(-12.7±22.2)mm，表明內(nèi)固定術(shù)后有一部分C7鉛垂線落在骶骨后上緣之后，但末次隨訪時(shí)SVA均在正常范圍之內(nèi)。任周梁等[14]也報(bào)道過腰椎退變性脊柱后凸截骨矯形后矢狀面平衡為負(fù)值這一現(xiàn)象，并于末次隨訪時(shí)矢狀面平衡趨于正常。本研究中，患者的 LL 從術(shù)后2周的(-41.8±6.5)°至末次隨訪時(shí)的(-35.2±6.7)°，末次隨訪時(shí)LL矯正丟失率為15.79%，且矢狀面平衡尚維持良好。由于SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)切除了退變、狹窄的椎間盤，術(shù)后可以達(dá)到骨與骨直接接觸閉合，椎體間融合率高，而且還降低了椎間盤源性腰痛的發(fā)生率。

綜上，SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨矯形術(shù)能夠有效地恢復(fù)TL/LDK患者的矢狀面平衡，且矯正丟失少、融合率高，是一種較為安全有效的手術(shù)方法。隨訪至今，33例患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但中遠(yuǎn)期潛在并發(fā)癥應(yīng)該引起重視，如內(nèi)固定的松動(dòng)、內(nèi)固定的斷裂、交界性后凸、假關(guān)節(jié)的形成等。

本研究仍存在不足之處，本研究采用回顧性分析，納入病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短。因此，仍需要通過長(zhǎng)期的臨床隨訪觀察。