黃伶智，王小艷，毛蓮，黃金，劉躍華，周雯，劉藝平

調(diào)查顯示，住院患者藥物不良事件發(fā)生率為19%～27%[1-2]，但其中1/3的藥物不良反應(yīng)可以預(yù)防[1，3-4]。2009～2018年我國嚴重藥物不良反應(yīng)報告數(shù)量由2.4萬份增長至14.9萬份，增幅達5倍以上[5]。據(jù)報道，全球范圍內(nèi)與藥物差錯相關(guān)的成本估計每年高達420億美元[6]。規(guī)范的藥品管理是安全給藥的基礎(chǔ)，但目前醫(yī)院藥品管理中存在庫存不合理、儲存不當、高危藥品警示牌破損等諸多問題[7-8]。管理制度不完善或者護士缺乏護理藥理學(xué)及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等相關(guān)知識，可導(dǎo)致護士被動執(zhí)行醫(yī)囑、不嚴格按照給藥流程給藥，不重視給藥相關(guān)不良事件的監(jiān)測和上報等用藥不安全行為的發(fā)生[9]。護士是藥物治療(下稱藥療)服務(wù)鏈的前哨兵，是連接醫(yī)生、藥師、患者的重要紐帶，也是實施藥療健康教育的主力軍。因此，構(gòu)建藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組，從規(guī)范培訓(xùn)、藥品管理、給藥流程以及給藥相關(guān)不良事件的監(jiān)測等方面開展工作，培訓(xùn)一批?？谱o士，以點帶面，對促進醫(yī)院安全給藥具有重要的意義。我院于2012年成立藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組，2016年12月形成比較穩(wěn)定的運行模式，方法與效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 每個護理單元根據(jù)護理部制定的《藥療聯(lián)絡(luò)護士遴選條件》選派1名藥療聯(lián)絡(luò)護士參加藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組的系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)藥療聯(lián)絡(luò)護士證書及胸牌，≥50名護士的護理單元如手術(shù)部、部分重癥監(jiān)護病房可以根據(jù)需要增設(shè)1名。目前我院共有藥療聯(lián)絡(luò)護士122人，其中組長1人，副組長2人。小組成員均為女性；年齡26～48(35.36±4.95)歲；本科112人，碩士10人；護師32人，主管護師87人，副主任護師3人；護士長7人。

1.2方法

1.2.1實施方法

1.2.1.1藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組的構(gòu)建 在護理部統(tǒng)一部署下，護理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部共同組建藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組，組織架構(gòu)包括藥療聯(lián)絡(luò)護士、管理團隊、專家團隊和質(zhì)量控制團隊。采用線上(建立微信群進行咨詢、答疑、信息發(fā)布等)和線下(每季度1次的質(zhì)量討論分析會議)相結(jié)合，搭建藥療護理溝通平臺。①藥療聯(lián)絡(luò)護士。遴選條件：具備3年以上臨床工作經(jīng)驗，自愿申請或科室推薦，全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷者優(yōu)先。遴選及培訓(xùn)：個人報名或科室推薦后，分別由科室審核，藥療聯(lián)絡(luò)小組組長、副組長審核，護理部審核。培訓(xùn)考核合格，護理部發(fā)放藥療聯(lián)絡(luò)護士胸牌和證書，任期3年，期滿重新遴選和考核，續(xù)任同樣需要考核合格后上崗。我院自2016年起，每季度對所有聯(lián)絡(luò)護士組織1次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時間根據(jù)內(nèi)容安排，一般為1～2個主題，4～8學(xué)時，培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式見表1。主要職責(zé)：聯(lián)絡(luò)護士接受培訓(xùn)后，負責(zé)對本病區(qū)護士進行培訓(xùn)，至少每季度1次；在護士長協(xié)助下按照標準要求督查本病區(qū)藥品管理、給藥流程的落實情況，至少每周1次；有藥品不良反應(yīng)時督促當事人填寫和上報藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表；上傳下達，負責(zé)收集意見、咨詢藥療工作中遇到的問題，并及時將結(jié)果向護士長反饋。為調(diào)動聯(lián)絡(luò)護士的積極性，小組通過舉辦藥療知識競賽、評選藥品管理示范病房、組織院內(nèi)外參觀學(xué)習(xí)、邀請聯(lián)絡(luò)護士協(xié)同藥學(xué)部進行藥療服務(wù)下社區(qū)指導(dǎo)居民安全用藥等活動，以上活動采取自愿報名或護士長推薦的方式參加。②管理團隊。護理質(zhì)量管理委員會1名專家牽頭，由聯(lián)絡(luò)護士中具備豐富臨床工作經(jīng)驗和臨床管理經(jīng)驗的護士長擔任組長(1名)和副組長(2名)，制定并落實藥療聯(lián)絡(luò)小組的培訓(xùn)與工作計劃。從聯(lián)絡(luò)護士中挑選2～3人擔任小組秘書，協(xié)助小組成員之間的信息聯(lián)絡(luò)、小組活動安排、宣傳報道等工作。③專家團隊。由藥學(xué)部(1名)、醫(yī)務(wù)部(1名)、護理部(2名)、信息化管理專家(1名)、臨床醫(yī)療專家(3名)、靜脈治療專家(2名)共10名專家組成。專家團隊成員均為本小組培訓(xùn)教學(xué)師資，指導(dǎo)組長與副組長建立藥療聯(lián)絡(luò)護士培訓(xùn)課程體系，接受藥品管理和給藥流程咨詢。藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部和護理部負責(zé)基數(shù)藥品審核、藥品管理和給藥流程的督查、給藥相關(guān)護理不良事件信息收集、組織討論分析、制定改進策略等。信息管理專家在醫(yī)務(wù)部和護理部的指導(dǎo)下負責(zé)給藥醫(yī)囑系統(tǒng)的流程完善；臨床醫(yī)療專家和靜脈治療專家負責(zé)用藥不良反應(yīng)的會診及應(yīng)急處理指導(dǎo)；藥學(xué)部負責(zé)藥物不良反應(yīng)資料收集、分析、臨床預(yù)警等。④質(zhì)量控制團隊。醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組工作；協(xié)助小組制定并實施藥品管理、給藥護理標準要求與督查方案。

表1 藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組部分培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式

1.2.1.2全院藥療工作質(zhì)量控制 由藥療聯(lián)絡(luò)護理小組制定護理單元藥療工作標準要求和考核辦法，護理質(zhì)量管理委員會修訂審核。督查標準分為培訓(xùn)和考核(10分，2個條目)、藥品管理(40分，12個條目)、給藥流程(40分，9個條目)、給藥相關(guān)不良事件管理(10分，3個條目)4個維度，滿分100分。對每一條目的標準要求、分值及扣分辦法有詳細說明，力求督查同質(zhì)化。醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會成員和小組成員1∶1配比，2人1組，按照督查標準進行全院藥療工作質(zhì)量集中督查，每季度1次。除集中督查外，護士長中、晚夜查房、醫(yī)院行政查房、隨機巡查等也可以抽調(diào)藥療聯(lián)絡(luò)護士參與藥品管理和給藥流程落實情況的全時空督查。

1.2.1.3給藥相關(guān)不良事件管理 藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測與上報主要由聯(lián)絡(luò)護士和負責(zé)藥物不良反應(yīng)的藥劑師負責(zé)。聯(lián)絡(luò)護士負責(zé)指導(dǎo)和幫助發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)發(fā)生時的當班護士及時、規(guī)范填報藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表；負責(zé)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的藥劑師作為本小組中的專家組成員，負責(zé)指導(dǎo)藥物不良反應(yīng)的處理、督查藥物不良反應(yīng)的上報并及時在藥療平臺反饋、參加藥療護理專業(yè)小組年終總結(jié)并反饋年度藥物不良反應(yīng)情況。其他給藥相關(guān)不良事件管理：以給藥錯誤為例，設(shè)置全院規(guī)范的給藥錯誤不良事件討論分析表，包括給藥錯誤時護理單元人力配置、當事人情況、給藥錯誤的類型、給藥錯誤引起的后果、可能的原因及改進措施等。由2～3名專家團隊成員和/或組長/副組長到相應(yīng)科室對不良事件當事人或者目擊者、護士長進行訪談，深入分析事件發(fā)生的原因，針對性制定改進措施，尤其注重從信息網(wǎng)絡(luò)、藥品包裝、流程優(yōu)化等系統(tǒng)層面進行整體改進。

1.2.2評價方法 ①小組集中質(zhì)量督查得分。2017年開始實施每季度集中督查，統(tǒng)計2017～2020年每季度1次的藥療工作集中督查得分，取4次的平均得分作為護理單元本年度藥療工作質(zhì)量得分?！?0分為達標，≥95分為優(yōu)秀?？紤]得分的可比性，統(tǒng)計116個護理單元4年的得分，在此期間新開設(shè)的護理單元督查得分未納入本次分析。②給藥相關(guān)不良事件。不良事件均通過醫(yī)院辦公系統(tǒng)匿名上報，統(tǒng)計2016～2019年上報的藥物不良反應(yīng)和藥物外滲上報例數(shù)和嚴重等級。將藥物不良反應(yīng)按照“嚴重”和“一般”進行分類[10]，同時統(tǒng)計比較藥物外滲部位直徑>15 cm[11]的例次。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計描述及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.12017～2020年小組集中質(zhì)量督查得分情況 小組質(zhì)量督查中，基數(shù)藥品每月清點率達100%，基數(shù)藥品過期零發(fā)生，集中督查得分逐年增高，見表2。自2018年開始，所有護理單元全部達標；2017～2020年優(yōu)秀護理單元分別為109個(93.97%)、106個(91.38%)、113個(97.41%)、116個(100.00%)，4年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.123，P=0.007)。

表2 2017～2020年小組質(zhì)量督查得分(n=116)

2.22016～2019年上報的藥物不良反應(yīng)及嚴重反應(yīng) 見表3。

表3 2016～2019年上報的藥物不良反應(yīng)及嚴重反應(yīng) 例次

2.32016～2019年上報的藥物外滲部位直徑比較 見表4。

表4 2016～2019年上報的藥物外滲部位直徑比較 例次

3 討論

3.1藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組的運行有利于提高藥療工作質(zhì)量 劉婭林等[12]將“5S”管理方法應(yīng)用于冰箱藥品管理，發(fā)現(xiàn)護理人員檢查藥品耗時、取用藥品時間顯著縮短。本小組運行以藥品管理為抓手，精簡基數(shù)藥品的品種和數(shù)量，并將基數(shù)藥、搶救藥、高危藥、?；返鹊囊?guī)范放置和定期清點納入聯(lián)絡(luò)護士的日常職責(zé)，通過每季度的集中督查和全時空抽查等方式，確保每月基數(shù)藥品清點率達100%，實現(xiàn)了過期藥品的零發(fā)生。“執(zhí)行給藥時，患者不在病房怎么辦？”“如何讓患者參與安全管理？”“血管活性藥物使用完畢如何沖封管？”等都是給藥護理中經(jīng)常遇到的問題。通過小組討論、循證等方式構(gòu)建規(guī)范的給藥流程；通過對聯(lián)絡(luò)護士進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，再以聯(lián)絡(luò)護士為橋梁實現(xiàn)所有護士的培訓(xùn)；構(gòu)建聯(lián)絡(luò)護士隨時自查、職能部門隨機抽查、小組集中督查的全時空、全范圍督導(dǎo)模式；聯(lián)絡(luò)護士督查發(fā)現(xiàn)的問題納入每月護理單元質(zhì)量討論分析會，小組集中督查實行督查前強化培訓(xùn)、統(tǒng)一標準，督查后及時反饋，討論分析，制定持續(xù)改進策略。此外，多學(xué)科協(xié)同參與可以更有效地實行給藥流程改進。本小組在醫(yī)、藥、護協(xié)作的基礎(chǔ)上，邀請信息管理專家加入，藥品管理及給藥流程系統(tǒng)層面的改進更加便捷。因此，護理單元藥療工作督查得分逐年增高，藥療工作質(zhì)量督查評分由2017年的(97.73±1.95)分提升至2020年的(98.47±1.37)分，優(yōu)秀護理單元數(shù)量逐年增多。

3.2藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組的運行強化了護士對給藥相關(guān)不良事件的上報意識，促進了患者安全 本研究結(jié)果顯示，藥物不良分應(yīng)上報由2016年的41例次上升至2019年的298例次，嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低(P<0.01)。分析可能的原因：首先，通過培訓(xùn)護理藥學(xué)基礎(chǔ)提高護士對給藥相關(guān)不良事件的識別能力，護士能更好地應(yīng)用基礎(chǔ)知識，評估患者對藥物的反應(yīng)，并教導(dǎo)患者如何安全用藥等[13]；其次，通過給藥相關(guān)不良事件的案例分享、討論分析、面對面訪談等，強化護士臨床用藥風(fēng)險與法律糾紛防范意識。當護士有疑問時，可以咨詢聯(lián)絡(luò)護士，也可通過聯(lián)絡(luò)護士申請會診，聯(lián)絡(luò)護士也可在小組微信群中分享藥品管理和給藥護理經(jīng)驗，提醒小組成員注意事項，如聽似、看似藥品，藥物配伍禁忌等。靜脈治療專家加入小組，為規(guī)范給藥工具、給藥流程及發(fā)生藥物相關(guān)不良事件(如藥物外滲)后的處理也提供了更好的保障。本研究結(jié)果顯示，藥物外滲部位嚴重程度逐年下降(P<0.01)。

3.3本研究的局限性及展望 受制于信息系統(tǒng)相對滯后等因素，沒有補充采集客觀的數(shù)據(jù)認證小組運行的效果，如“15 min內(nèi)對立即執(zhí)行醫(yī)囑的落實率”等。為減少用藥失誤，現(xiàn)已開發(fā)許多信息化管理措施，如條形碼給藥系統(tǒng)、移動護士工作站、智能化藥柜、移動靜脈輸液模式、智能輸液泵、藥物自動化遞送系統(tǒng)[14-15]等，這也將是藥療護理今后發(fā)展的趨勢。

4 小結(jié)

藥療聯(lián)絡(luò)護理專業(yè)小組的構(gòu)建和運行有利于綜合醫(yī)院規(guī)范藥品管理，落實給藥流程，提高藥療質(zhì)量，強化藥物不良反應(yīng)和給藥相關(guān)護理不良事件的上報意識，最終促進患者安全。