賈利軍，屈清榮，王文田，王冬梅

隨著我國(guó)消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡檢查數(shù)量日益增多[1]。臨床常見為普通結(jié)腸鏡檢查和無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查。無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查技術(shù)現(xiàn)已開展較多，但可能由于患者麻醉藥物過(guò)敏、麻醉相關(guān)并發(fā)癥、無(wú)家屬陪同等原因，普通結(jié)腸鏡檢查仍占較重比例。結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性操作，檢查過(guò)程中由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，患者易出現(xiàn)疼痛、緊張、焦慮等生理及心理改變。如何提高患者的舒適性、最大程度地減輕其痛苦，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究對(duì)普通結(jié)腸鏡檢查患者采用虛擬現(xiàn)實(shí)(Virtual Reality，VR)技術(shù)分散注意力，有效減輕了患者疼痛，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)消化內(nèi)鏡中心接受結(jié)腸鏡檢查的72例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期行結(jié)腸鏡檢查；③生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病及其他并存疾病；④簽署知情同意書，自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：交流障礙，包括視覺、聽覺、語(yǔ)言障礙、既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神異常者；3個(gè)月內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)頭戴式耳機(jī)和VR眼鏡接觸性皮膚過(guò)敏者和(或)眩暈者；在檢查過(guò)程中不能依從VR眼鏡的操作系統(tǒng)，無(wú)法沉浸分散注意力干預(yù)者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(V1.0/2017-10-16)，患者均知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分配到對(duì)照組、VR組、清醒鎮(zhèn)靜組，每組各24例。其中4例不能配合VR眼鏡操作系統(tǒng)，4例數(shù)據(jù)收集不完整，2例發(fā)生眩暈癥，2例腸道準(zhǔn)備不充分，最終每組各納入20例。60例接受結(jié)腸鏡檢查原因：主訴腹痛31例，便血15例，腹瀉10例，體檢4例。三組一般資料比較，見表1。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

患者均使用統(tǒng)一型號(hào)結(jié)腸鏡(奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn))，固定1名消化內(nèi)鏡醫(yī)生為患者做結(jié)腸鏡檢查。

1.2.1.1對(duì)照組 ①檢查前準(zhǔn)備?；颊咝畔浫虢Y(jié)腸鏡檢查系統(tǒng)后，由麻醉科護(hù)士進(jìn)行健康評(píng)估，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后，簽署知情同意書。為患者講解結(jié)腸鏡檢查的流程和注意事項(xiàng)。②患者進(jìn)入胃腸鏡檢查室，消化內(nèi)鏡護(hù)士、麻醉科護(hù)士、內(nèi)鏡醫(yī)生三方核查，輔助患者取左側(cè)臥位，麻醉科護(hù)士為患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。③消化內(nèi)鏡醫(yī)生為患者做結(jié)腸鏡檢查，在循腔進(jìn)鏡和退鏡觀察過(guò)程中，麻醉護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.1.2VR組 ①物品準(zhǔn)備。VR一體機(jī)(由深圳睿禾科技有限公司提供)由3D電影頭盔顯示器眼鏡、無(wú)線耳機(jī)和無(wú)線控制手柄構(gòu)成。3D眼鏡采用全包圍式軟膠設(shè)計(jì),圍繞范圍包括整個(gè)眼眶,戴上后患者只能看到由3D眼鏡呈現(xiàn)的畫面。在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，患者可從VR自帶的21項(xiàng)應(yīng)用模式中，選取5種應(yīng)用模式，即“夢(mèng)旅人”“魔軌飛車”“飛躍火線”游戲，“O Come O come Emmanuel”“when winter comes”視頻音樂(lè)(由本院精神醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供的心理放松視頻音樂(lè))供患者選擇，以上應(yīng)用可展現(xiàn)在VR合成的顯示器界面。②常規(guī)檢查前準(zhǔn)備同對(duì)照組。麻醉科護(hù)士為患者講解結(jié)腸鏡檢查的流程和體驗(yàn)感，將VR設(shè)備展示給患者，為患者講解操作無(wú)線手柄方法，選取患者感興趣的應(yīng)用模式(18～45歲青年患者推薦VR游戲，46～60歲中年患者推薦VR視頻音樂(lè))。本組3例青年女性選擇“夢(mèng)旅人”，5例青年男性選擇“魔軌飛車”，5例中年女性選擇“O Come O come Emmanuel”視頻音樂(lè)，7例中年男性選擇“when winter comes”視頻音樂(lè)。麻醉護(hù)士協(xié)助患者佩戴眼鏡和耳機(jī)；選定模式后，VR的界面即生成360°全景視頻，在顯示屏的情景中心有光標(biāo)閃爍，患者的手柄可對(duì)光標(biāo)進(jìn)行操作，手柄左側(cè)包含上下、左右、OK(確定)操作鍵，手柄右側(cè)包含暫停和返回鍵；取左側(cè)臥位，為患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。③麻醉護(hù)士鼓勵(lì)患者與VR情景進(jìn)行互動(dòng)，帶動(dòng)患者進(jìn)入到顯示器應(yīng)用情景中，選用沉浸感量表[2]進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)估認(rèn)為患者完全沉浸于VR環(huán)境中(5 min左右)，為患者實(shí)施結(jié)腸鏡檢查。在進(jìn)行循腔進(jìn)鏡和緩慢退鏡觀察過(guò)程中，麻醉護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如結(jié)腸生理彎曲而導(dǎo)致的結(jié)腸檢查鏡成袢引起的疼痛或不適感，患者的注意力又返回到檢查操作的心境且難以沉浸時(shí)，患者可按暫停鍵，舉手示意，檢查醫(yī)生及時(shí)處理，必要時(shí)停止VR眼鏡的干預(yù)或轉(zhuǎn)為無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查。

1.2.1.3清醒鎮(zhèn)靜組 實(shí)施無(wú)痛腸鏡。①檢查前準(zhǔn)備同對(duì)照組。②患者先行靜脈輸液，進(jìn)入胃腸鏡檢查室，取左側(cè)臥位，麻醉護(hù)士為患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、壁式鼻導(dǎo)管、麻醉面罩雙通路給氧。麻醉醫(yī)生為患者靜脈推注布托啡諾(15 μg/kg)，5 min后，布托啡諾血藥濃度達(dá)到高峰[3]，開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。③在循腔進(jìn)鏡和退鏡觀察過(guò)程中，麻醉護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如果出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①生命體征監(jiān)測(cè)。實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，主要測(cè)量呼吸、脈搏、血氧飽和度、血壓，每5分鐘記錄1次。檢查結(jié)束，為患者撤除心電監(jiān)護(hù)。②醫(yī)院焦慮抑郁量表[4]。本研究?jī)H收集焦慮量表評(píng)分，由患者在檢查前后填寫。1～7分為陰性，8～10為輕度焦慮，11～21分為中重度焦慮。③疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，由患者選擇檢查中最劇烈疼痛值。④記錄三組檢查中不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、腸穿孔等。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組不同時(shí)間生命體征及血氧飽和度比較 見表2。

表2 三組不同時(shí)間生命體征及血氧飽和度比較

2.2三組檢查前后焦慮及檢查中最劇烈疼痛評(píng)分比較 見表3。

表3 三組檢查前后焦慮及檢查中最劇烈疼痛評(píng)分比較 分，

2.3三組檢查中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 清醒鎮(zhèn)靜組發(fā)生頭暈14例(70.00%)、惡心6例(30.00%)，其余兩組發(fā)生率均為0，三組頭暈、惡心發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.522、13.331，均P=0.000)。

3 討論

3.1VR技術(shù)可減輕結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中的疼痛與焦慮 結(jié)腸鏡對(duì)于診斷和篩查下消化道腫瘤疾病具有重要的臨床意義，在臨床診療過(guò)程中得到廣泛應(yīng)用。常規(guī)的腸鏡檢查過(guò)程中，進(jìn)入結(jié)腸彎曲、牽拉時(shí)易引起腸道的反射性痙攣，患者可感覺明顯疼痛，耐受力差的患者甚至無(wú)法完成檢查過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致心律失常[5]。隨著無(wú)痛腸鏡的發(fā)展，通過(guò)在常規(guī)腸鏡檢查和治療中應(yīng)用一定劑量靜脈麻醉劑,使患者可以安靜、舒適地完成檢查及治療。無(wú)痛結(jié)腸鏡的開展，在保證檢查的順利進(jìn)行、患者滿意度提升的同時(shí)，也可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如腸穿孔、低血壓、呼吸抑制等。尹源等[6]研究顯示，無(wú)痛腸鏡腸穿孔的發(fā)生率為12.07%，高于普通腸鏡檢查的3.44%。如何在檢查過(guò)程中采用合理、有效、不良反應(yīng)少的方法來(lái)分散患者注意力，緩解疼痛是研究的熱點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛體驗(yàn)是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，涉及感官、情感和認(rèn)知過(guò)程[7]。通過(guò)心理干預(yù)，如分心、認(rèn)知療法等[8]，可以分散患者注意力，減輕短時(shí)間侵入性操作的疼痛和焦慮。VR技術(shù)就是一種有效分散注意力的方法，研究證實(shí)，該技術(shù)對(duì)于注射治療[9]、康復(fù)訓(xùn)練[10]、燒傷患者換藥[11]、牙科治療[12]等侵入性操作的疼痛緩解優(yōu)于其他分散注意力的方式。本研究顯示，VR組和清醒鎮(zhèn)靜組檢查過(guò)程中最劇烈疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。VR一體機(jī)的內(nèi)置中央處理器使患者的注意力集中到頭盔顯示器中的畫面和聲音當(dāng)中，產(chǎn)生一種身臨其境的感覺[13],有效地將患者的注意力從對(duì)疼痛的關(guān)注中轉(zhuǎn)移出來(lái)，從而減少對(duì)疼痛的感知。VR技術(shù)分散注意力作為一種疼痛控制方式，具有無(wú)痛苦、無(wú)不良反應(yīng)等特點(diǎn)，且是護(hù)理人員可以獨(dú)立提供的輔助性治療措施，在臨床上可單獨(dú)使用或作為藥物治療輔助手段，來(lái)減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的用量，達(dá)到減輕患者疼痛的效果。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，心理因素在人體健康中的重要作用日益被認(rèn)識(shí)，疼痛是對(duì)現(xiàn)存或潛在損傷產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒經(jīng)驗(yàn)，而疼痛的程度又與焦慮有關(guān)；焦慮與疼痛相互作用與反作用，焦慮可以加重患者術(shù)中及術(shù)后疼痛，而疼痛又引起更強(qiáng)烈的焦慮不安。研究發(fā)現(xiàn)，緩解人體的焦慮水平，可以在一定程度上減輕疼痛體驗(yàn)[14]。本研究顯示，VR組和清醒鎮(zhèn)靜組檢查后焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示VR和清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)均可減輕患者疼痛程度，從而減輕患者焦慮。

3.2VR技術(shù)可緩解結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中生理反應(yīng) 普通結(jié)腸鏡檢查的疼痛除了帶給人體不安、焦慮情緒，同時(shí)也會(huì)引起一些生命體征指標(biāo)發(fā)生變化[15]。布托啡諾常用于無(wú)痛腸鏡檢查[16-17]，靜脈給予麻醉藥物雖然能夠在短時(shí)間內(nèi)起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但是麻醉藥可引起呼吸抑制、血壓下降、惡心等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，三組各項(xiàng)生命體征比較，VR組波動(dòng)最小。三組不良反應(yīng)以清醒鎮(zhèn)靜組發(fā)生率最高，與麻醉藥物的影響有關(guān)，其余兩組發(fā)生率均為0。提示VR技術(shù)可緩解結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究采用VR技術(shù)用于結(jié)腸鏡檢查患者，可起到分散患者注意力的作用，有效減輕患者疼痛及焦慮情緒，維持檢查術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定。本研究觀察例數(shù)較少，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。