周海清，王明雪，江嬋玉，謝靖，婁連玉，高肖，褚秀美

盡管目前外科手術技巧和圍術期管理水平得到顯著提升，但術后傷口并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負擔，術后患者傷口的管理仍具有挑戰(zhàn)性[1-2]。手術傷口延遲愈合不僅增加患者住院時間和經濟負擔，嚴重影響患者術后康復和生活質量，還可能增加醫(yī)患矛盾[3-4]。既往研究表明，目前外科科室普遍存在手術量大、醫(yī)生醫(yī)教研任務重、傷口管理多由年輕醫(yī)生負責且不定人不定時等特點，導致手術傷口缺乏規(guī)范化管理，不能及時評估傷口癥狀并采取措施預防傷口并發(fā)癥發(fā)生[5-6]?，F(xiàn)有研究指出，國際造口治療師(Enterostomal Therapy，ET)及其傷口?？茍F隊在壓力性損傷、糖尿病足等傷口治療中取得顯著效果[7-9]，并促進了現(xiàn)代傷口護理理論與實踐新方法的推廣與應用，但該類傷口團隊主要針對社區(qū)或康復病房的慢性傷口管理[10]，對于外科手術傷口的管理目前研究較少[11]。本研究通過設置院內傷口管理師崗位，在胸外科組建以傷口管理師為主導的多學科手術傷口管理團隊，在規(guī)范傷口管理模式及促進患者術后康復中取得較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年9～10月收治的胸外科手術患者160例作為對照組，2019年11～12收治的160例為觀察組。納入標準：①年齡≥18周歲；②胸外科行手術治療的肺、食管腫瘤患者；③意識清楚，無語言交流障礙；④自愿參與本研究。排除標準：①合并手術切口以外的傷口，如壓力性損傷等；②病情危重，伴有嚴重心肝腎等疾??；③腫瘤已發(fā)生遠處轉移者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。兩組研究對象一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實施方法

對照組由主管醫(yī)生負責手術傷口管理，按需換藥，每天查房時評估傷口情況，出現(xiàn)傷口感染、大量滲液等異常情況給予對癥處理。觀察組由護士主導的手術傷口管理團隊進行傷口管理，具體如下。

1.2.1組織架構 由護理部牽頭，在醫(yī)務部和院領導支持下，通過與傷口治療門診等多部門協(xié)作溝通后，初步設置院內傷口管理師崗位。選拔標準為臨床一線優(yōu)秀護士，要求本科以上學歷、主管護師以上職稱，經科室推薦及院內統(tǒng)一培訓、考核合格的傷口造口?？谱o士。確定傷口管理師名單(其中胸外科2名)。組建科室傷口管理師為主導的多學科傷口管理團隊，成員包括傷口管理師2名、胸外科醫(yī)生和護士各4名、內分泌科醫(yī)生1名、麻醉師1名、營養(yǎng)師1名和ET 1名，由護士長擔任組長。傷口管理團隊各成員職責明確。由傷口管理師負責患者傷口換藥并進行?？圃u估，協(xié)調各學科團隊共同合作，制定個性化傷口管理方案；胸外科醫(yī)生和護士共同對患者進行整體評估，醫(yī)生負責解答護士遇到的問題；內分泌科醫(yī)生、麻醉師和營養(yǎng)師分別負責患者相應?？圃u估和指導，必要時給予干預措施；組長負責溝通協(xié)調、整體把控。團隊主要目標包括：①確定團隊的運行機制及臨床實踐價值；②醫(yī)護一體化多學科協(xié)作模式下，規(guī)范外科手術傷口管理模式；③發(fā)展傷口?？谱o理、構建?？谱o理質量指標，持續(xù)質量改進；④形成可推廣、可行性強的手術傷口管理模式。

1.2.2開展系統(tǒng)化培訓 由護理部組織對傷口管理師開展系統(tǒng)培訓，培訓課程包括理論培訓、技能操作和臨床實踐三部分內容。理論部分為32個學時，包括傷口愈合的病理生理、傷口評估與記錄、新型敷料的應用、醫(yī)護合作與溝通技巧、圍手術期血糖和營養(yǎng)的管理等；技能部分為24個學時，包括換藥術操作流程、外科各種常見傷口的處理措施、外科常見引流管護理等；培訓結束后傷口管理師進行為期1周的臨床實踐，并撰寫個案護理報告，醫(yī)院統(tǒng)一采取綜合考評方法評估傷口管理師的實踐能力。

1.2.3傷口管理方法

1.2.3.1加強患者傷口知識教育 針對手術患者開展傷口相關知識健康教育，提高患者治療依從性。其中，傷口管理師進行傷口類型、滲出液觀察、引流管護理與觀察、疼痛評估等知識教育；主管醫(yī)生進行手術方式及術后常見問題等知識宣教；責任護士負責飲食指導、呼吸功能鍛煉和早期活動指導等知識教育。對于營養(yǎng)狀況較差、合并糖尿病等特殊患者，由營養(yǎng)科、內分泌科醫(yī)生分別指導并動態(tài)評估患者狀況。教育形式采用理論講解輔以現(xiàn)場演示、胸腔閉式引流情景模擬等方式進行，確保不同文化程度的患者都能理解。

1.2.3.2實施以護士為主導的手術傷口管理團隊工作模式 ①制訂多學科合作的管理制度，包括團隊成員管理制度、手術傷口規(guī)范化管理制度等，為實施以護士為主導的傷口管理模式的有效運作提供保障。②制定傷口評估流程及質量標準，編制傷口動態(tài)評估記錄表，每天由主管醫(yī)生和傷口管理師共同對患者進行整體評估和傷口?？圃u估，傷口管理師對每例患者進行建檔管理。③規(guī)范傷口換藥操作流程及質量標準，由傷口管理師動態(tài)觀察患者傷口有無異常癥狀體征，及時采取措施預防傷口并發(fā)癥發(fā)生。如出現(xiàn)大量滲液等情況靈活選用傷口敷料，并注意將傳統(tǒng)敷料及新型功能性敷料結合使用，實現(xiàn)傷口安全愈合。④對延期愈合或久治不愈的傷口實行多學科合作管理，如主管醫(yī)生對嚴重感染傷口進行二次手術或清創(chuàng)縫合處理；內分泌科醫(yī)生負責血糖控制管理；麻醉師提供動態(tài)疼痛評估和管理指導；營養(yǎng)師為營養(yǎng)不良患者提供營養(yǎng)指導；ET負責新型敷料或新技術的應用指導；傷口管理師負責傷口的整體管理、換藥以及信息的溝通交流和數據庫建立。⑤制定實施以患者為中心的個性化傷口管理方案。傷口管理團隊于患者術后24 h內對其進行整體化評估，根據患者情況制訂個體化傷口管理計劃，每周評價1次執(zhí)行情況，追蹤傷口進展并不斷更新傷口管理方案。⑥醫(yī)護一體化傷口管理模式，包括團隊成員共同查房評估傷口情況，針對延遲愈合切口共同分析原因，采取針對性干預措施，不斷加強醫(yī)護合作水平，提高服務質量。⑦病房-門診無縫隙銜接閉環(huán)管理模式?；颊咦≡浩陂g由科室傷口管理團隊負責，出院后囑患者定期到傷口治療門診復診，通過門診資料反饋，針對延遲愈合案例進行匯總討論并不斷優(yōu)化傷口管理方案。⑧系統(tǒng)追蹤傷口進展。由傷口管理師對每例傷口進行出院后追蹤管理，對延遲愈合傷口進行個案整理及危險因素分析，以構建風險評估模型早期識別高?；颊卟⒉扇☆A防措施。

1.3評價方法

1.3.1傷口局部癥狀體征評分 比較兩組術后1 d、3 d、5 d傷口局部癥狀體征變化情況：采用劉清嫻等[12]傷口局部癥狀體征評分量表，內容包括創(chuàng)緣周圍紅腫范圍、24 h滲液情況、疼痛評分3項，每項根據嚴重程度計為0～3分，以3項癥狀得分之和作為局部傷口癥狀體征總分，分數越高越嚴重。本研究中該量表內部一致性信度為0.836。應用傷口評估三角法[13]規(guī)范記錄傷口癥狀體征。

1.3.2患者恢復情況 ①傷口愈合時間：愈合標準為傷口實現(xiàn)完全上皮化，愈合時間為從手術結束到傷口完全上皮化的時間。②引流管帶管時間：按照手術結束置管時間至拔管時間計算；③住院時間：按照辦理胸外科住院手續(xù)時間和出院時間計算；④傷口相關并發(fā)癥發(fā)生率：胸外科術后傷口常見并發(fā)癥包括傷口滲液、傷口感染、傷口裂開、皮下氣腫、脂肪液化和竇道形成。

1.3.3患者滿意度、焦慮程度 ①患者滿意度：自制患者對手術傷口管理的滿意度調查問卷，包括健康教育、質量及安全、人文關懷3個方面共20個條目，每個條目有5個分值(1～5分)，分值越高表示患者滿意度越高。本研究中該問卷內部一致性信度為0.783。②患者焦慮程度：采用Zung焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)于術前和術后第3天分別進行評估。該量表包含20個條目，每個條目1～4級評分，分值越高表明焦慮程度越明顯。該量表Cronbach′s α系數為0.879[14]。

2 結果

2.1兩組傷口局部癥狀體征得分比較 見表2。

表2 兩組傷口局部癥狀體征得分比較 分，

2.2兩組患者傷口愈合時間、胸腔引流管帶管時間、住院時間和傷口相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組傷口愈合時間、帶管時間、住院時間和傷口相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組患者焦慮及滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組患者焦慮及滿意度評分比較 分，

3 討論

3.1以護士為主導的傷口管理模式可改善傷口局部癥狀體征 傷口局部癥狀體征如滲液、紅腫、疼痛會對患者術后康復鍛煉及身心造成不同程度影響，是影響傷口愈合的重要因素[12]。本研究結果顯示，觀察組患者傷口局部癥狀體征改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。分析原因為：①規(guī)范化管理。萬歡等[5]研究顯示，外科患者傳統(tǒng)傷口管理缺乏規(guī)范流程。以護士為主導的傷口管理團隊通過對傷口定期評估建檔管理，根據個性化管理方案實現(xiàn)對每例傷口的動態(tài)管理，對問題傷口盡早識別、及時干預，從而促進傷口愈合。②控制傷口感染。通過規(guī)范傷口換藥流程和質量標準，要求病情允許的患者到換藥室換藥，嚴格落實消毒隔離制度，本研究結果證實觀察組患者局部感染癥狀如紅腫疼痛得到明顯改善。③減輕滲液影響。根據傷口評估結果制定換藥頻率和方法，對于大量滲液的傷口發(fā)現(xiàn)滲液立即換藥，同時應用吸收強的泡沫敷料，防止大量滲液導致切口裂開、周圍皮膚感染，影響傷口愈合[15-16]。④緩解疼痛。更換傷口敷料會引起或加重患者的疼痛，經培訓的傷口管理師換藥操作更注重細節(jié)，包括換藥時間選擇在鎮(zhèn)痛藥物起效時進行，揭除膠布時動作輕柔、敷料發(fā)生粘連時浸潤后揭開，以及換藥過程中給予非藥物緩解疼痛的方法宣教等，因此觀察組患者疼痛明顯減輕。⑤改進相關手術操作。實施以護士為主導的傷口管理模式后，主管醫(yī)生對患者傷口關注程度顯著加強，如通過對部分傷口持續(xù)大量滲液的原因進行分析，醫(yī)生給予改進術中胸腔引流管置管方式、縫線打結方法以及盡量選擇材質軟、管徑小的引流管，從而有效減少滲液發(fā)生。本研究結果顯示，以護士為主導的傷口管理方案能夠有效改善術后傷口局部癥狀體征，從而促進手術傷口愈合，提高患者舒適度。

3.2以護士為主導的傷口管理模式具有較好的臨床效果 手術傷口延遲愈合雖不會危及生命，但嚴重影響患者預后和生活質量。傷口治療不僅僅是傷口局部的處理，更需要全面、系統(tǒng)地評估患者全身綜合情況，從而制定科學可行的傷口管理模式，促進患者術后快速康復[3，17]。本研究結果顯示，護士為主導的傷口管理模式通過多學科團隊合作管理，能夠顯著縮短患者傷口愈合時間(P<0.01)，同蔣琪霞等[11]研究結果一致。通過“評估-分析-計劃-實施-再評價”的方法不斷更新傷口管理方案，同時實行跨學科合作處理模式，整合資源使患者得到各科室之間互診、互治的專業(yè)治療，充分證明跨學科團隊合作管理外科傷口的必要性。表3結果顯示，觀察組患者胸腔引流管帶管時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)。王紅玉等[18]研究證實傷口延遲愈合直接導致患者住院時間延長且生活質量降低，同時置管時滲液量多、持續(xù)時間長是延遲傷口愈合的高危因素，同本研究結果相近。本研究通過組建傷口管理團隊對手術傷口進行動態(tài)管理，利于早期發(fā)現(xiàn)引流管留置期間大量滲液、漏氣、引流不暢等異常情況并妥善處理，有利于引流管的盡早拔除，符合快速康復外科理念[19]。Stuiver等[20]研究表明手術傷口相關并發(fā)癥是影響患者預后的主要因素之一，如傷口感染嚴重影響手術治療效果，大量占用醫(yī)療資源，增加患者痛苦及治療費用，影響醫(yī)護人員工作積極性。本研究通過對異常傷口采取多學科合作干預措施，對延遲愈合傷口實行病房-門診閉環(huán)式管理、系統(tǒng)追蹤傷口進展，對延遲愈合傷口進行危險因素分析并構建傷口愈合不良風險模型[21]，不斷加強可能發(fā)生傷口相關并發(fā)癥患者的識別及早期干預，結果表明觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，患者干預后焦慮程度明顯降低，滿意度顯著增加(均P<0.01)。

3.3以護士為主導的傷口管理模式促進護理專業(yè)化發(fā)展 以護士為主導的傷口管理模式成功建立是護理團隊專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展的標志，提高了多學科團隊效率，同時有利于促進護理學科的建設發(fā)展。目前，該團隊在胸外科開展傷口管理工作取得了較好的臨床效果，也得到患者和醫(yī)療團隊的一致認可。經系統(tǒng)化培訓后團隊成員的專業(yè)能力得到不斷提升，不僅提高了護理服務質量，而且有利于護士職業(yè)價值感和自豪感的提升。本研究護士在多學科團隊中承擔多種角色，包括傷口評估者、觀察者及團隊主導者，在實現(xiàn)外科傷口動態(tài)管理和落實整體化措施中起重要作用，促進了護士?？扑降奶嵘?。

4 小結

以護士為主導的傷口管理模式體現(xiàn)了以患者為中心的護理服務理念，通過對患者術前、術后直至出院全程由團隊跟蹤隨訪，對患者動態(tài)評估、及時干預，有效改善了患者臨床結局，同時提高了護士傷口護理水平。本研究不足之處為單中心研究，僅代表我院胸外科患者的傷口管理情況，還需在此基礎上進一步研究，以期取得更好的效果。