秦紅霞，劉玉瑰

（1.浚縣人民醫(yī)院 產科，河南 鶴壁 456250；2.鶴壁市人民醫(yī)院 產科，河南 鶴壁 458030）

前置胎盤是妊娠期嚴重的并發(fā)癥之一，容易增加產婦剖宮產術后出血，需要積極救治，以挽救母嬰生命［1］。隨著我國剖宮產術率、生育年齡的增加，以及輔助生殖技術的發(fā)展，前置胎盤發(fā)生率也有所增加［2］。一般情況下，臨床可根據前置胎盤類型劃分為3 大類，即邊緣性前置、部分性前置、中央型前置［3］。剖宮產術是挽救不能經陰道分娩產婦的有效補救措施，其可以提高分娩質量，改善分娩結局。通過剖宮產術分娩，安全性相對較好［4-5］。因此該分娩方式已經成為前置胎盤產婦的主要分娩方式?？？h人民醫(yī)院開展了前置胎盤剖宮產術中不同止血方案的效果，以探索更為有效的止血方案，提高前置胎盤剖宮產術產婦的分娩質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年3 月在?？h人民醫(yī)院進行產檢并分娩的102 例前置胎盤剖宮產術產婦，采用隨機對照原則分為觀察組和對照組，每組51 例。觀察組年齡23～38 歲，平均（28.97±7.54）歲；部分性前置胎盤15 例，邊緣性前置胎盤18 例，中央型前置胎盤18 例；孕周32～38 周，平均（35.79±1.03）周。對照組年齡23～39 歲，平均（29.01±7.68）歲；部分性前置胎盤16 例，邊緣性前置胎盤18 例，中央型前置胎盤17 例；孕周32～38 周，平均（35.68±1.01）周。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 胎兒娩出后，常規(guī)縮宮素注射（宮體），劑量為20 u；同時靜脈滴注縮宮素20 u。注射縮宮素后，待到胎盤娩出后，通過紗墊壓迫止血，經可吸收縫合線8 字縫合開放血竇，由止血帶扎緊宮頸宮體交界處。

1.2.2 觀察組 胎兒娩出后，對產婦宮體進行常規(guī)縮宮素注射，注射劑量為20 u；同時靜脈滴注縮宮素20 u，等到胎盤剝離取出后，在出血面多點注射欣母沛250 μg＋生理鹽水至5 mL。對于胎盤附著面依然出血情況者，需要放置Bakri 球囊壓迫止血。術后靜脈輸注縮宮素20 u，維持時間控制約為12 h。對產婦進行腹部劃線，從而可以標注宮底高度，以防發(fā)生宮內積血而延誤治療。術后常規(guī)抗生素預防感染，密切觀察血液引流管情況。

1.2.3 Bakri 球囊放置方法 決定為產婦放置球囊后，醫(yī)生需要盡快縫合產婦的子宮切口；然后經陰道將球囊放入，球囊內注入250～500 mL 溫熱生理鹽水；同時一邊注水一邊觀察出血引流管，對于宮口松弛的產婦，需要固定球囊位置、填塞紗布，避免球囊脫出。

1.3 觀察指標

觀察產婦一般資料和不同時間點出血量情況，以及觀察新生兒Apgar 評分、神經行為測定評分（NBNA）。①新生兒Apgar 評分：由新生兒科醫(yī)師評定，分值越高，新生兒分娩質量越高。②NBNA：包括6 項行為能力，4 項被動肌張力，4 項主動肌張力，3 項原始反射，3 項一般反應，每項評分分為3 個分度，即0 分、1 分和2 分，滿分為40 分。分值越高，神經行為能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，兩獨立樣本比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周、再次剖宮產術、胎盤粘連、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤及中央性前置胎盤等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組和對照組腹部切口均為甲級愈合，術后未發(fā)生感染情況。見表1。

2.2 兩組不同時間點出血量比較

觀察組術中和術后2、24 h 出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時間點新生兒Apgar 評分及NBNA評分比較

兩組不同時間點新生兒Apgar 評分及NBNA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較 （n=51）

表2 兩組不同時間點出血量比較 （n=51，，mL）

表2 兩組不同時間點出血量比較 （n=51，，mL）

表3 兩組不同時間點新生兒Apgar 評分及NBNA 評分比較 （n=51，，分）

表3 兩組不同時間點新生兒Apgar 評分及NBNA 評分比較 （n=51，，分）

3 討論

前置胎盤是孕婦妊娠晚期出血的主要原因之一，也是妊娠期嚴重的并發(fā)癥之一。前置胎盤的發(fā)生，主要是由于胎盤位于子宮下段，附著位置異常，胎盤供血量不斷減少［6-8］。當機體處于這種情況下，機體為了獲得足夠的血氧供給，則需要擴大胎盤面積，從而使得胎盤位置下移，機體肌肉組織變薄，收縮力差，使得大出血發(fā)生概率增加［9-10］。臨床產婦主要表現(xiàn)為出血量多，而且難以控制。

對于胎盤附著在子宮下段產婦，經人工剝離胎盤后，子宮體收縮良好，但卻存在出血明顯的情況，臨床采取宮縮劑的干預方式難以快速解決出血的情況［11］，往往結合熱鹽水紗塊壓迫止血、8字縫合等方式，這些方法有一定的效果。本研究結果顯示，觀察組術中和術后2、24 h 出血量較對照組少，比較有差異，可見觀察組止血方法相對較好。部分學者認為，對于產婦出血的情況，通過宮腔紗條填塞止血和子宮生理結構有差異，難以達到徹底止血的效果，而且在對產婦出血部位進行縫合的時候，容易縫到紗布，從而增加了取紗難度和產婦痛苦。

欣母沛是前列腺素衍生物，其在提高子宮平滑肌收縮方面有著較好的效果，通過壓迫創(chuàng)面血竇和血管，能夠使得子宮平滑肌持久而劇烈的收縮，達到較好的止血效果［12］。但是因各種因素，使其使用受限。宮腔填塞Bakri 球囊止血通過球囊的形狀順應了子宮的自然輪廓，使得胎盤剝離止血，還能夠刺激子宮體壓力感受器，阻斷血流。

前置胎盤剖宮產術容易發(fā)生止血失敗，其主要原因是在放置球囊的時候缺乏經驗，由于宮口松，未采取紗布阻擋球囊脫出，發(fā)現(xiàn)出血時間不夠及時而使得產婦的出血量增加。本研究結果還顯示，兩組新生兒Apgar 評分及NBNA 評分比較無差異，可見兩種止血方案均未影響新生兒Apgar評分及NBNA 評分，因新生兒分娩質量較高所致。對于中央型前置胎盤產婦，由于胎盤附著部位血竇豐富，供應血管血流量增加；當胎盤取出后，產婦多會發(fā)生彌漫性大量出血，而且難以看到具體的出血位置，由于宮頸狹窄，不能夠在直視下縫合止血，增加了縫合的難度，還增加了損傷輸尿管及膀胱的風險。對于宮腔填塞球囊壓迫止血的產婦，一定要注意的是必要的換藥加塞紗布卷，避免球囊脫出而影響到子宮收縮。

綜上所述，前置胎盤剖宮產術中不同止血方案效果有差異，通過欣母沛點狀注射配合Bakri 球囊壓迫止血，可以獲得較好的止血效果。