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        超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯用于腹膜透析置管術(shù)的效果觀察

        2020-12-07 02:53:52羅瑩嘉梁健卓銀芳李皇清
        中國醫(yī)學(xué)工程 2020年11期
        關(guān)鍵詞:管術(shù)腹壁筋膜

        羅瑩嘉,梁健,卓銀芳,李皇清

        (梅州市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科,廣東 梅州 514071)

        腹膜透析置管術(shù)為臨床常用的終末期腎臟疾病替代治療方式之一。局部浸潤麻醉、全身麻醉為常用的麻醉方法,局部浸潤麻醉較難提供完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,患者術(shù)中常常疼痛難忍,嚴重者可引起心理狀態(tài)改變;而氣管內(nèi)插管全身麻醉雖可提供完善鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,但終末期腎臟疾病患者因腎臟功能衰竭,藥物代謝速率明顯減慢,常引起不良反應(yīng)增加、蘇醒延遲等,一定程度上增加了患者的圍手術(shù)期風險[1-3]。

        腹橫肌平面阻滯為臨床新興的神經(jīng)阻滯技術(shù),該技術(shù)將麻醉藥注入至腹橫肌平面,可提供相應(yīng)阻滯區(qū)域肌松、鎮(zhèn)痛。隨著腹橫肌平面阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前臨床應(yīng)用已較為成熟[4-5]。此外超聲引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯優(yōu)勢明顯,其定位精準、阻滯效果佳。本研究將40 例需行腹膜透析術(shù)置管患者進行研究,旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選取2018 年1 月至2019 年10 月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的40 例腎功能衰竭患者,根據(jù)采用麻醉方式的不同分為觀察組和對照組,每組20 例。納入標準:①符合腹膜透析置管術(shù)治療指證;②患者及其家屬知情同意。排除標準:①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級V 級;②腹膜功能嚴重損傷及穿刺處皮膚破損、感染。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)及不同原發(fā)疾病類型等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組 采用插管全身麻醉:插管前誘導(dǎo)用藥,咪達唑侖0.05 mg/kg,丙泊酚1.0~1.5 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,順阿曲庫銨0.10~0.15 mg/kg;氣管內(nèi)插管后控制呼吸,繼以3.0~8.0 mg/(kg·h)微泵泵注丙泊酚、0.05~0.20 μg/(kg·min)微泵泵注瑞芬太尼及間斷靜注順阿曲庫銨維持麻醉深度。

        表1 兩組臨床資料比較

        1.2.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯麻醉:選取右側(cè)肋緣腋前線處行腹橫肌平面阻滯,采用超聲儀和高頻探頭(6~13 MHz)檢查注藥點,常規(guī)消毒皮膚,穿刺部位局部麻醉,使用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)技術(shù);用18 G 靜脈穿刺針針芯在超聲引導(dǎo)下穿刺至注藥點即腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜層,注入生理鹽水1 mL,證明生理鹽水在筋膜層擴散,隨后注入局部麻醉藥20 mL(1%利多卡因+0.5%羅哌卡因),注藥過程中注意觀察藥液擴散情況。注藥完畢,退出穿刺針。比較兩組血流動力學(xué)指標,如血壓、心率、血管活性藥物使用總量及不良反應(yīng)發(fā)生率。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,比較用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組不同時間點的平均動脈壓、心率比較

        觀察組T1、T2、T3、T4及T5不同時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平高于對照組,且對照組T1、T2、T3、T4及T5不同時間點的MAP、HR 波動水平低于T0時間點(P<0.05)??梢娪^察組給予藥物后血流動力學(xué)更穩(wěn)定,對患者影響更小。見表2。

        表2 兩組不同時間點的MAP、HR 比較 (n=20,)

        表2 兩組不同時間點的MAP、HR 比較 (n=20,)

        注:1)與對照組,比較P<0.05;2)與同組T0比較,P<0.05。

        2.2 兩組血管活性藥物使用量比較

        觀察組麻黃素及阿托品用藥總量低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組血管活性藥物使用量比較 (n=20,,mg)

        表3 兩組血管活性藥物使用量比較 (n=20,,mg)

        2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況

        觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.640,P=0.003)。見表4。

        表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況 [n=20,n(%)]

        3 討論

        目前,臨床常用腹膜透析置管方式主要有盲穿法、外科直視手術(shù)切開法、腹腔鏡下置管術(shù)等方法。其中,盲穿法因腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高已較為少用;腹腔鏡下置管術(shù)對術(shù)者技術(shù)及器械要求高,部分醫(yī)院尚未普及;而外科直視手術(shù)切開法因具有操作簡單、并發(fā)癥低等優(yōu)勢,廣泛應(yīng)用于臨床[6-7]。需行腹膜透析置管術(shù)的患者因腎功能衰竭、麻醉風險大,對麻醉醫(yī)師要求高,以往局部麻醉限于效果臨床已較為少用,全身麻醉常因藥物用量及蘇醒延遲等不良反應(yīng)的增加等而增加圍手術(shù)期風險。

        2001 年首次提出髂嵴、腹外斜肌后緣及背闊肌前緣間區(qū)域(即Petit 三角),認為將局部麻醉藥物注射至此區(qū)域可將腹橫肌平面阻滯而產(chǎn)生較佳腹壁鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[8-9]。解剖學(xué)分析,腹壁肌層由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌組成,而前腹壁皮膚、腹壁壁層由下胸部6 對胸神經(jīng)及第1 對腰神經(jīng)支配,神經(jīng)前支離開椎間孔后傳入側(cè)腹壁的肌肉組織形成腹橫肌淺面[10]。Petit 三角則作為較易識別、觸摸的標志點,將局部麻醉藥注射至此三角可同時阻滯神經(jīng)側(cè)支以達到阻滯前腹壁感覺目的,使手術(shù)得以成功實施[11-12]。

        以往盲探法穿刺雖可達到一定效果,但部分患者阻滯并不完善。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用,超神引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可行并逐漸應(yīng)用。國外學(xué)者于2007 年應(yīng)用超聲引導(dǎo)下完成腹橫肌平面阻滯,同時報道指出因個體化不同存在解剖學(xué)變異,單純依靠突破干評估穿刺位置并不準確,而超聲引導(dǎo)下則可達到直視下完成操作目的[13-15]。本研究中,觀察組采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯用于腹膜透析置管術(shù)與對照組全身麻醉比較,結(jié)果表明血流動力學(xué)更為平穩(wěn),且輔助用藥更少、效果更佳,與前述較為一致。筆者研究過程中利用超聲完成神經(jīng)阻滯具有多方面優(yōu)勢,超聲引導(dǎo)下類似于直視下操作,可觀察針尖所至位置及藥液注射部位及范圍,并可及時調(diào)整,以達到更佳的效果。本研究仍存在不足之處,如作為小樣本單中心研究,納入病例數(shù)較少,且缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標,以后在研究中將進一步總結(jié)。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)效果較佳,且安全有效。

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