王俐力，楊麗杰，劉曉霞

（佳木斯市婦幼保健院 計劃生育服務中心，黑龍江 佳木斯 154002）

胎盤早剝（placental abruption，PA）是產(chǎn)科危急重癥之一，是指在妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。其極易出現(xiàn)大出血情況，或使胎兒發(fā)生缺血、缺氧癥狀［1-2］。PA 是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，其存在較快的病情發(fā)展速度，且起病急驟，對母嬰健康的危害極大，例如出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡（perinatal death，PD）、低出生體重兒（low birth weight，LBW）、新生兒窒息（neonatal asphyxia，NA）、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC） 及 產(chǎn) 后 出 血（postpartum haemorrhage，PPH）等［3-4］。因此，加強對PA 的積極研究對于疾病的預防和改善妊娠結(jié)局具有十分重要的意義。本研究通過分析不同嚴重程度的PA 對母嬰妊娠結(jié)局影響情況，目的在于有效提高臨床早期的識別能力，防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年1 月至2019 年8 月佳木斯市婦幼保健院產(chǎn)科收治的110 例各種原因?qū)е碌腜A 孕婦。根據(jù)病情的嚴重程度，分為輕型胎盤早剝組（胎盤剝離面積≤1/3，輕型組）52 例和重型胎盤早剝組（胎盤剝離面積＞1/3，重型組）58 例。其中，輕型組年齡21～38 歲，平均（29.76±5.88）歲；分娩孕齡28～36 孕周，平均（31.87±2.70）周；初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例。重型組孕婦年齡21～39 歲，平均（29.58±5.76）歲；分娩孕齡29～37 孕周，平均（33.32±2.56）周；初產(chǎn)婦38 例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。納入標準：①符合《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1 版）》中PA 的診斷標準［5］；②均為單胎妊娠；③分娩孕周＞28 周。排除標準：①多胎妊娠；②分娩孕周＜28 周；③存在嚴重肝、腎、心功能及內(nèi)分泌疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組年齡、孕齡及產(chǎn)婦類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對所有PA 孕婦臨床病歷資料進行回顧性分析，主要內(nèi)容有產(chǎn)婦分娩方式及妊娠并發(fā)癥、新生兒一般情況和妊娠結(jié)局等。主要分析指標有PPH、DIC、子宮卒中（uteroplacental apoplexy，UA）、剖宮產(chǎn)術（cesarean section，CS）、胎兒窘迫（fetal distress，F(xiàn)D）、PD、NA 及LBW 等相關指標的發(fā)生率，并對比分析重型組與輕型組首發(fā)臨床征象至就診時限及處理時限的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦預后情況比較

重型組PPH、DIC、UA 及CS 發(fā)生率較輕型組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組圍生兒預后狀況比較

重型組FD、PD、NA 及LBW 發(fā)生率較輕型組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組首發(fā)臨床征象至就診時限及首發(fā)臨床征象至處理時限比較

重型組首發(fā)臨床征象至就診時限及首發(fā)臨床征象至處理時限長于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦預后情況比較 ［n（%）］

表2 兩組圍生兒預后狀況比較 ［n（%）］

表3 兩組首發(fā)癥狀至就診時限及首發(fā)癥狀至處理時限比較 （，min）

表3 兩組首發(fā)癥狀至就診時限及首發(fā)癥狀至處理時限比較 （，min）

3 討論

據(jù)國外報道，PA 發(fā)病率約為1.0%～2.0%，圍生兒死亡率約為15.0%；國內(nèi)報道PA 發(fā)病率約為0.46%～2.10%，圍生兒死亡率20.0%～35.0%，是無PA 的15 倍，近年來有上升趨勢，最高死亡率高達60%［6］。國內(nèi)外研究顯示，導致PA 發(fā)生的發(fā)病機理和致病因素還不十分明確，但可能與機械性因素、宮腔內(nèi)壓力改變、子宮靜脈壓突然升高及孕婦血管病變間具有十分密切的關系［7-8］。PA 患者多有慢性腎臟疾病、慢性高血壓及重度妊高癥等相關疾病合并發(fā)生，同時主要為全身血管病變，該病致病因素十分復雜，對母嬰健康危害極大［9-10］。

PA 的主要治療措施有［11-12］：①對產(chǎn)婦休克癥狀進行及時糾正：對產(chǎn)婦血容量進行積極補充，對其休克癥狀進行有效糾正，從而促進患者病情狀況得到改善；②立即終止妊娠：若產(chǎn)婦確診為PA，需要立即對產(chǎn)婦采取措施以終止妊娠，按照PA 的嚴重程度、胎次、宮口開大及胎兒宮內(nèi)狀況等對終止妊娠的方法進行合理選擇；③避免產(chǎn)后發(fā)生出血情況：對于PA 孕婦而言，產(chǎn)后極易發(fā)生出血情況，因此在分娩后需要立即對其實施麥角新堿、縮宮素等子宮收縮劑進行預防，同時對子宮進行按摩；④有效處理凝血功能障礙：給予輸入纖維蛋白原和新鮮血漿，并對其實施抗纖溶劑、肝素治療；⑤加強對腎功能衰竭的積極預防：若產(chǎn)婦每小時的尿量＜30 mL，需要立即補充血容量；若每小時尿量＜17 mL 或無尿時，需要考慮是否發(fā)生腎功能衰竭，可以對其快速靜脈滴注20%甘露醇注射液250 mL，或靜脈推注40 mg 速尿注射液。

本研究結(jié)果顯示，重型組PPH、DIC、UA 及CS 發(fā)生率較輕型組高，且重型組FD、PD、NA 及LBW 發(fā)生率也較輕型組高，比較有差異，可見重型胎盤早剝者的不良結(jié)局發(fā)生率較高，先前的系列研究也得到相似的結(jié)果［13-14］。有學者報道，臨床首發(fā)征象至就診時限及處理時限是影響胎盤早剝?nèi)焉锝Y(jié)局的重要因素，且重型胎盤早剝的就診時限及處理時限整體上明顯大于輕型胎盤早剝［15］。本研究結(jié)果還顯示，重型組首發(fā)臨床征象至就診時限及首發(fā)臨床征象至處理時限長于輕型組，表明PA 孕產(chǎn)婦及新生兒的預后與就診時限及處理時限有密切關系，早剝的首發(fā)臨床征象至處理時間越長、胎盤剝離面積越大，病情越嚴重，所以出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性也越大［16］。因此在臨床診療中，能夠快速識別胎盤早剝并及時處理，盡量縮短首發(fā)臨床征象至就診時限及處理時限，才能最大限度地保證母嬰安全，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

綜上所述，母嬰妊娠不良結(jié)局的出現(xiàn)與處理時間滯后、重度胎盤早剝間具有十分密切的關系。所以早期應當加強對PA 的有效診斷，并采取針對性的干預措施；同時還需要積極規(guī)避危險因素，從而改善妊娠結(jié)局和新生兒狀況。