張在勇，宋明才，解強

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 廣州 511400）

在過去的十年中，經(jīng)橈動脈路徑（transradial approach，TRA）逐漸成為經(jīng)皮冠狀動脈造影和介入治療的標(biāo)準(zhǔn)路徑。關(guān)于TRA 應(yīng)用于心血管領(lǐng)域的第一個病例可追溯到1947 年，RADNER［1］使用一種特殊的“切割技術(shù)”通過TRA 完成了主動脈造影術(shù)。后來直到1989 年，CAMPEAU［2］報道了100 例TRA 冠狀動脈造影術(shù)，提示了TRA 的安全性。此后的1992 年，KIEMENEIJ 等［3］成功使用TRA 完成3 例經(jīng)橈動脈冠狀動脈支架植入術(shù)。橈動脈較股動脈位置更淺，更容易定位及壓迫，出血并發(fā)癥的發(fā)生率更低。然而，反復(fù)多次的TRA可能會造成橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）并導(dǎo)致手部缺血，同時影響再次橈動脈穿刺的成功率［4-5］。

早期實踐提示，解決這個臨床問題方法之一是采用經(jīng)橈動脈遠(yuǎn)端入徑（distal transradial approach，dTRA） 的改良方法進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和/或冠狀動脈介入治療 術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）。dTRA 在理論上優(yōu)化了橈動脈的保護(hù)，并改善了患者的術(shù)后感受。橈動脈的遠(yuǎn)端位于掌淺支的遠(yuǎn)端，掌淺支向掌深弓提供大量的掌側(cè)側(cè)枝，在這個部位穿刺可保留手掌側(cè)枝循環(huán)，即使術(shù)后發(fā)生RAO也能降低手部缺血風(fēng)險［7］。近年有研究提示，dTRA 是一種相對安全有效的穿刺方法，穿刺并發(fā)癥可控［8-10］。筆者回顧性分析了自2018 年以來本中心使用dTRA 技術(shù)完成CAG 和/或PCI 的病例，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，初步提示經(jīng)左或右側(cè)鼻煙壺遠(yuǎn)端橈動脈穿刺路徑安全有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本術(shù)式通過廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；仡櫺约{入本院胸痛中心通過左或右側(cè)鼻煙壺遠(yuǎn)端橈動脈穿刺完成經(jīng)皮冠狀動脈造影和/或介入治療患者61 例，對穿刺置管成功率、穿刺點血腫發(fā)生率、患者術(shù)后3 d 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2 dTRA 操作細(xì)節(jié)

患者清醒狀態(tài)下取平臥位，非穿刺側(cè)肘關(guān)節(jié)自然彎曲，手部放在腹部，朝向術(shù)者；穿刺側(cè)整個上肢放在墊板中間。告知患者穿刺側(cè)拇指盡量輕柔夾住另外四指，手輕微外展，最大可能把遠(yuǎn)端橈動脈暴露于橈骨窩表面。術(shù)者根據(jù)自己的偏好、患者動脈搏動情況、病史及臨床特點等因素決定左或右側(cè)穿刺。使用5 mL 注射器抽取1%利多卡因進(jìn)行穿刺點局麻，然后應(yīng)用Seldinger's 穿刺法操作20G 穿刺套針（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）由外側(cè)向內(nèi)側(cè)30～45°，朝向傳統(tǒng)（腕部）橈動脈方向穿刺，見圖1?？紤]到當(dāng)動脈靠近鼻煙壺部位時，操作可能刺穿舟狀骨的骨膜而增加患者痛苦，穿刺時常規(guī)充分麻醉并輕柔操作。

動脈穿刺成功后，可見動脈血順利噴出，輕柔推送0.021"親水涂層導(dǎo)絲進(jìn)入動脈作為導(dǎo)引軌道。若導(dǎo)絲進(jìn)入遇阻力，忌暴力推送（避免進(jìn)入血管夾層），重新穿刺或調(diào)整穿刺套針位置直至可順利送入導(dǎo)絲；退出穿刺套針后再使用1%利多卡因進(jìn)行穿刺點二次麻醉，減輕患者痛苦，降低迷走反射發(fā)生率（圖2A）。確定導(dǎo)絲在血管真腔后，沿導(dǎo)絲輕柔送入6 Fr GuidesheathTM（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）動脈鞘（圖2B）。動脈鞘連接壓力監(jiān)測，確定壓力波形后沿動脈鞘常規(guī)注入硝酸甘油200 μg 及生理鹽水，肝素3 000 IU；術(shù)者沿動脈鞘在0.035"泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管完成CAG 和/或PCI 術(shù)（圖2C、圖2D）。若行PCI 術(shù)則需要在動脈鞘管內(nèi)依據(jù)患者體重加入額外肝素。本中心常規(guī)使用5 Fr TIG?診斷導(dǎo)管（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）行CAG 術(shù)。

圖1 手部動脈解剖及穿刺點示意圖

圖2 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺完成冠狀動脈造影術(shù)及介入治療術(shù)

結(jié)束CAG 和/或PCI 后需拔除動脈鞘（圖3A）。再次消毒穿刺點后輕柔拔出動脈鞘管約5 cm，用無菌紗塊折疊壓迫穿刺點（圖3B），后使用TR BAND?橈 動 脈 止 血 帶（Terumo Corp.，Tokyo，Japan）加壓包扎。止血帶綠色標(biāo)識點對準(zhǔn)穿刺點近端少許，注入約12～15 mL 空氣，并檢查確定排除止血帶漏氣（圖3C）。因TR BAND?橈動脈止血帶最初設(shè)計用來圍繞腕關(guān)節(jié)處，比dTRA 需要的內(nèi)徑小，因此常規(guī)使用膠布加固止血帶連接處（圖3D）。若遇到TR BAND?無法包繞情況，則內(nèi)層使用無菌紗塊折疊壓迫穿刺點，外層使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后2 h 完全拆除橈動脈止血帶或彈力繃帶，可見穿刺處基本無損傷（圖4）。所有患者出院前管床醫(yī)生均經(jīng)手觸診仔細(xì)檢查前臂遠(yuǎn)端及解剖鼻煙盒是否有橈動脈搏動。

圖3 拔除dTRA 鞘管后使用TR BAND?橈動脈止血帶加壓包扎

圖4 術(shù)后穿刺處幾乎無損傷

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，相關(guān)性采用Pearson 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

如表1 所示，納入的61 名患者中，平均年齡（62.2±11.0） 歲，男性占多數(shù)（60.7%）；既往TRA 史患者5 例（8.2%）；手術(shù)患者中大部分診斷為穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris，SA）或微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）患者（52.5%），不穩(wěn)定心絞痛（unstable angina，UA）患者19 例（31.1%），急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）及急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） 患者各1例（1.6%），心臟外科術(shù)前造影患者2 例（3.3%），心肌病患者及其他原因手術(shù)患者各3 例（4.9%）。

表1 患者臨床基本資料 （n=61）

2.2 操作過程數(shù)據(jù)資料

如表2 所示，61 例患者中，共有56 例dTRA成功置入動脈鞘，總體成功率為91.8%。大部分患者直接rdTRA（49 例，80.3%）；直接采用左側(cè)dTRA 的患者5 例（8.2%）；各有1 例患者在采用左側(cè)dTRA 或右側(cè)dTRA 失敗后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并穿刺成功。共有5 例患者穿刺失敗，其中近端動脈閉塞3例（4.9%），遠(yuǎn)端橈動脈痙攣2 例（3.3%）。dTRA止血方式中，52 例患者使用TR BAND?止血帶，4例患者使用彈力繃帶止血；共有2 例患者發(fā)生穿刺點血腫（3.3%）。PCI 靶血管大多數(shù)是左前降支（left anterior descending，LAD）和/或D 分支（27.9%），其次為右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）（19.7%）和/或分支；未發(fā)生術(shù)后3 d MACE 及住院期間死亡。

表2 操作過程基礎(chǔ)資料 ［n（%）］

3 討論

隨著TRA 導(dǎo)管使用的迅速增加，RAO 患者數(shù)量與日俱增［11-13］。雖然標(biāo)準(zhǔn)TRA 的RAO 發(fā)生率較低（1%～6%），且有些患者無明顯癥狀，但在尺側(cè)側(cè)枝循環(huán)不足的情況下，手部缺血仍時有發(fā)生并造成嚴(yán)重后果［14］。dTRA 可保留手掌側(cè)枝循環(huán)從而降低發(fā)生RAO 后的手部缺血［7］。盡管在解剖鼻煙壺之前存在橈動脈分叉，但BRUNET 團(tuán)隊的研究提示［7］，遠(yuǎn)端橈動脈（鼻煙壺）與常規(guī)前臂橈動脈的直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2.5 mm vs.2.9 mm），因此，能夠使用相同的動脈鞘和導(dǎo)管用于TRA 造影診斷及治療。一項前瞻性的研究［15］納入200 名患者，經(jīng)過3 個月（30 例）左側(cè)dTRA 技術(shù)適應(yīng)期后，動脈穿刺、CAG、PCI 的成功率分別為95.5%、100.0%、98.9%，穿刺部位小血腫發(fā)生率7.4%，動脈夾層發(fā)生率0.5%，未發(fā)生遠(yuǎn)端橈動脈閉塞、穿孔、假性動脈瘤或動靜脈瘺。本研究中，80.3%（49/61）患者直接采用右側(cè)dTRA 穿刺置管成功，8.2%（5/61）直接采用左側(cè)dTRA 穿刺置管成功，穿刺置鞘成功總體成功率為91.8%（56/61），略高于早期的報道［16］。作為嘗試遠(yuǎn)端橈動脈穿刺的先驅(qū)之一，KIEMENEIJ［16］對70/118 例患者嘗試了dTRA；但由于對該手術(shù)沒有太多經(jīng)驗，KIEMENEIJ 排除了脈搏微弱或無脈搏、已留置靜脈管等患者。本回顧性研究中有6 例脈搏微弱患者直接右側(cè)dTRA 穿刺置管成功，提示脈搏微弱非此技術(shù)的禁忌證。

目前，在介入心臟病學(xué)和神經(jīng)介入學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于dTRA 的資料仍有限。據(jù)早期報道，需要轉(zhuǎn)為TRA 或經(jīng)股動脈途徑（transfemoral approach，TFA）的dTRA 失敗率為0.3%～11%［8-10，16-18］。本研究中共有5 例患者穿刺失敗，失敗率為8.1%；失敗原因為主要是近端動脈閉塞及遠(yuǎn)端橈動脈痙攣。由于dTRA 技術(shù)本身存在學(xué)習(xí)曲線，本研究患者穿刺的失敗全部發(fā)生在早中期（1～40 例）。在實踐中發(fā)現(xiàn)，穿刺后盡管有時血液從穿刺套針中噴出，但始終無法進(jìn)入導(dǎo)絲而導(dǎo)致穿刺失敗。BRUNET 等提示穿刺針在超聲引導(dǎo)下向內(nèi)側(cè)偏45～50°可能可以解決這個問題［7，18］。為了使患者有更好的手術(shù)體驗，本研究中dTRA 失敗的5 例患者全部轉(zhuǎn)為TRA 并全部穿刺成功（其中有3 例轉(zhuǎn)為對側(cè)TRA，2 例轉(zhuǎn)為同側(cè)TRA）。

由于目前缺乏專用導(dǎo)管及專用止血帶，dTRA的一個潛在缺點是穿刺鞘管長度可能不夠，特別是對于手臂較長及遠(yuǎn)端橈動脈彎曲的患者。本研究中52 例患者使用TR BAND?止血帶，4 例患者使用彈力繃帶止血；術(shù)后2 h 完全拆除橈動脈止血帶或彈力繃帶，共有2 例患者發(fā)生穿刺點血腫（3.3%），略高于LEE 等的報道［15］，可能與止血時間不足有關(guān)。晚近，KOUTOUZIS 等［18］發(fā)現(xiàn)dTRA組術(shù)后止血時間較TRA 組明顯縮短［（568±462）s vs.（841±574）s，P=0.002］，患者滿意度略高于TRA 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。和既往報道類似［19-21］，本研究未發(fā)生術(shù)后3 d MACE 及住院期間死亡，提示此項技術(shù)的安全性。

本研究是一個單中心，非隨機的回顧性研究，是早期經(jīng)驗的總結(jié)，樣本量相對較小，有自身的局限性，研究結(jié)論還需前瞻性隨機對照的的大樣本臨床研究證實。但是，本研究的結(jié)果已提示在實施經(jīng)皮冠狀動脈造影及介入治療術(shù)中，經(jīng)左或右側(cè)鼻煙壺遠(yuǎn)端橈動脈穿刺路徑的安全性及有效性。提示dTRA 是一種有前景的手術(shù)方式，將給患者帶來更好的CAG/PCI 手術(shù)體驗。