陳慧欣

（江門市口腔醫(yī)院 正畸科，廣東 江門 529000）

隱形矯治器是利用熱壓膜成型技術(shù)生產(chǎn)的透明矯治器，可滿足患者對(duì)正畸矯治器美觀、隱蔽、舒適及容易清潔等要求［1］。對(duì)于一些通過(guò)傳統(tǒng)固定矯治難以實(shí)現(xiàn)的牙齒移動(dòng)，隱形矯治也能另辟蹊徑、化繁為簡(jiǎn)。推磨牙向后便是其中之一。本研究旨在通過(guò)遠(yuǎn)移上頜磨牙前后數(shù)字化模型的對(duì)比，計(jì)算出隱適美隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年7 月在江門市口腔醫(yī)院就診的50 例使用隱適美隱形矯治器患者，其均采用非拔牙且遠(yuǎn)移上頜磨牙的方案。研究對(duì)象為雙側(cè)上頜第一、第二磨牙和中切牙，共300顆牙齒。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 矯治前使用iTero 口內(nèi)掃描儀獲取患者的數(shù)字化模型，命名為初始模型，通過(guò)ClinCheck 軟件設(shè)計(jì)矯治方案，分步遠(yuǎn)中移動(dòng)雙側(cè)上頜第一和第二磨牙。要求患者每天佩戴矯治器＞22 h，每2 周更換1 副矯治器。磨牙遠(yuǎn)移到位后使用iTero 口內(nèi)掃描儀獲取數(shù)字化模型，命名為實(shí)際模型。通過(guò)ClinCheck 軟件獲取遠(yuǎn)移目標(biāo)位置的數(shù)字化模型，命名為目標(biāo)模型。ClinCheck 軟件的牙齒移動(dòng)表提供了遠(yuǎn)移量的目標(biāo)值。

1.2.2 模型測(cè)量和分析 將數(shù)字化模型導(dǎo)入Geomagic studio 12 逆向工程軟件中，建立坐標(biāo)系。X 軸：過(guò)切牙乳頭后緣與腭中縫的交點(diǎn)且與腭中縫垂直的線，向牙列右方為正，左方為負(fù)。?x 表示牙齒頰舌向的移動(dòng)量。Y 軸：過(guò)切牙乳頭后緣與腭中縫的交點(diǎn)且與腭中縫平行的線，后方牙齒為正，前方為負(fù)。?y 表示牙齒近遠(yuǎn)中向的移動(dòng)量。Z 軸：過(guò)切牙乳頭后緣與腭中縫的交點(diǎn)且垂直于X、Y 平面的線，向牙列合方延伸為正，齦方延伸為負(fù)。?z 表示牙齒垂直向的移動(dòng)量。見圖1、2。

圖1 坐標(biāo)系的建立

圖2 坐標(biāo)系的建立

選取切牙乳頭最前點(diǎn)、第三腭皺襞末端點(diǎn)作為配準(zhǔn)點(diǎn)［2-3］，分別進(jìn)行初始模型和實(shí)際模型、初始模型和目標(biāo)模型的重疊配準(zhǔn)，手動(dòng)注冊(cè)后全局注冊(cè)，自動(dòng)迭代100 次后進(jìn)行最佳擬合對(duì)齊，偏差＜0.2 mm，采集點(diǎn)10 000，自動(dòng)消除偏差。

在模型上確定比較的參考點(diǎn)，①Pt1：磨牙近中頰尖點(diǎn)；②Pt2：磨牙近中頰尖和近中邊緣嵴的交點(diǎn)；③Pt3：磨牙頰溝末端點(diǎn)；④Pt4：磨牙頰側(cè)牙頸部弧形最凹點(diǎn)；⑤Pt5：中切牙切緣中點(diǎn)；⑥Pt6：中切牙切緣與近中邊緣嵴的交點(diǎn)；⑦Pt7：中切牙唇側(cè)牙頸部弧形最凹點(diǎn)。見圖3、4。

圖3 參考點(diǎn)的確立

圖4 參考點(diǎn)的確立

計(jì)算牙齒的移動(dòng)量，①磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)量：Pt2 的?y；②磨牙的頰舌向移動(dòng)量：Pt3 的?x；③磨牙的垂直向移動(dòng)量：Pt1 的?z；④磨牙的軸傾度（α）變化量：α=arc tan；⑤磨牙的轉(zhuǎn)矩（β）變化量：β=arc tan；⑥中切牙的近遠(yuǎn)中移動(dòng)量：Pt6 的?y；⑦中切牙的頰舌向移動(dòng)量：Pt5 的?x；⑧中切牙的垂直向移動(dòng)量：Pt5 的?z；⑨中切牙的軸傾度（α）變化量：α=arc tan；⑩中切牙的轉(zhuǎn)矩（β）變化量：β=arc tan。

1.2.3 計(jì)算牙齒移動(dòng)效能 牙齒移動(dòng)效能=實(shí)際移動(dòng)量/目標(biāo)移動(dòng)量×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙齒實(shí)際移動(dòng)量與目標(biāo)移動(dòng)量比較

上頜第一、二磨牙實(shí)際遠(yuǎn)移量小于目標(biāo)遠(yuǎn)移量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，磨牙牙冠會(huì)頰向移動(dòng)、壓低，遠(yuǎn)中軸傾度增加，頰向轉(zhuǎn)矩增加，同時(shí)中切牙牙冠唇向移動(dòng)，唇向轉(zhuǎn)矩增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 牙齒實(shí)際移動(dòng)量與目標(biāo)移動(dòng)量比較 （）

表1 牙齒實(shí)際移動(dòng)量與目標(biāo)移動(dòng)量比較 （）

2.2 U7 和U6 遠(yuǎn)移效能及三維方向移動(dòng)量情況

上頜第二磨牙遠(yuǎn)移效能為（80.52±8.21）%，上頜第一磨牙遠(yuǎn)移效能為（78.57±5.37）%。U7和U6 遠(yuǎn)移效能及三維方向移動(dòng)量情況。見表2。

表2 U7 和U6 遠(yuǎn)移效能及三維方向移動(dòng)量情況

3 討論

在傳統(tǒng)的固定矯治中，部分牙列輕中度擁擠、面型輕中度前突的邊緣性安氏Ⅱ類錯(cuò)合病例，拔牙可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度內(nèi)收而造成患者面中部軟組織塌陷，而且有些患者及其家屬對(duì)拔牙有恐懼心理，希望通過(guò)推磨牙向后的方式達(dá)到排齊及適度內(nèi)收的目的；同時(shí)非拔牙矯治可以保存患者完整的牙列和穩(wěn)定的咬合關(guān)系，受到醫(yī)生和患者的歡迎。傳統(tǒng)的推磨牙向后方式包括口外弓、擺式矯治器、J 鉤及滑動(dòng)桿等，普遍存在裝置復(fù)雜、異物感強(qiáng)及口外裝置不能全天戴用等缺點(diǎn)，限制了其使用。隱形矯治器問(wèn)世以后，隱形矯治器推磨牙向后的實(shí)現(xiàn)效率較高，可以大大減少拔牙矯治的發(fā)生率。SIMON 等［4］回顧了30 例使用隱適美矯治器的患者，發(fā)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移是效率最高的移動(dòng)方式，效率約為87%。RAVERA 等［5］研究發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙可以遠(yuǎn)移約2.25 mm，上頜第二磨牙可以遠(yuǎn)移2.52 mm，并且不會(huì)引起軸傾度和垂直向的明顯變化。GABRIELE 等［6］回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)移量88%可以實(shí)現(xiàn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上頜第二磨牙的遠(yuǎn)移效能為（80.52±8.21）%，上頜第一磨牙的遠(yuǎn)移效能為（78.57±5.37）%，與上述研究結(jié)果基本接近，證明隱適美隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙有效。但是所有的磨牙實(shí)際遠(yuǎn)移量均小于目標(biāo)遠(yuǎn)移量，表明矯治方案設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)移目標(biāo)并不能完全實(shí)現(xiàn)。究其原因，可能受以下因素影響：①隱形矯治器的性能：隱形矯治器的材料為熱塑性透明彈性膜片，其機(jī)械和物理性能直接決定了矯治目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)效率［7-11］。②附件的使用：附件可以讓隱形矯治器與牙面更貼合，優(yōu)化附件可以讓某些方向的移動(dòng)更容易實(shí)現(xiàn)，從而提高矯治效率。設(shè)計(jì)不同的附件，附件的脫落率等都會(huì)影響矯治效能［12］。③牙周組織的狀況：牙周組織健康狀況不同，牙齒能承受的矯治力不同［13-14］，而隱適美公司無(wú)法得知患者的牙周狀況及與之匹配的最適矯治力，因此矯治目標(biāo)并不能完全實(shí)現(xiàn)。④患者的依從性：隱形矯治器是可摘戴的活動(dòng)矯治器，只有當(dāng)患者完全遵醫(yī)囑佩戴足夠的時(shí)間，才能發(fā)揮最大的移動(dòng)效能［15］。⑤患者的解剖結(jié)構(gòu)：上頜磨牙遠(yuǎn)移的后界為上頜結(jié)節(jié)，而此界與上頜磨牙的距離具有個(gè)體差異，第三磨牙的存在與否也會(huì)影響此距離。若磨牙牙根部分位于低位的上頜竇內(nèi)，上頜竇壁堅(jiān)硬的密質(zhì)骨板會(huì)妨礙磨牙遠(yuǎn)移。矯治前磨牙牙冠過(guò)大的遠(yuǎn)中軸傾度也會(huì)限制磨牙的整體遠(yuǎn)移。

本研究中，上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，磨牙牙冠出現(xiàn)頰向移動(dòng)和頰向轉(zhuǎn)矩增加，表明牙弓在矢狀向變長(zhǎng)的同時(shí)有橫向增寬的趨勢(shì)，提示臨床方案設(shè)計(jì)時(shí)可在磨牙遠(yuǎn)移的同時(shí)增加擴(kuò)弓和根頰向轉(zhuǎn)矩，為排齊和內(nèi)收牙列提供更多的間隙，也有利于牙齒的整體移動(dòng)。隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移時(shí)牙冠壓低，與傳統(tǒng)推磨牙向后的裝置多數(shù)引起牙冠伸長(zhǎng)相反，尤其有利于高角面型的改善，推測(cè)是由于隱形矯治器的合墊作用所致。有研究表明，磨牙在遠(yuǎn)移過(guò)程中會(huì)受到0.5～0.7 N 的壓入力［9］。上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，遠(yuǎn)中軸傾度增加，提示磨牙可能不是整體遠(yuǎn)移，牙根的遠(yuǎn)移可能要滯后于牙冠的遠(yuǎn)移。臨床上若要磨牙整體遠(yuǎn)移，設(shè)計(jì)方案時(shí)可能需增加牙冠近中軸傾度以實(shí)現(xiàn)控根遠(yuǎn)移。上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，中切牙牙冠唇向移動(dòng)，唇向轉(zhuǎn)矩增加，表明推磨牙向后時(shí)前牙受到反作用力唇傾，對(duì)Ⅱ類錯(cuò)合的矯治不利，提示應(yīng)在遠(yuǎn)移磨牙時(shí)適當(dāng)增加前牙支抗以對(duì)抗反作用力，臨床上可掛Ⅱ類牽引或輔助種植支抗［16］。也可設(shè)計(jì)磨牙的分步遠(yuǎn)移以減少支抗消耗，以及適當(dāng)?shù)倪^(guò)矯正以提高臨床實(shí)現(xiàn)率。

綜上所述，隱適美隱形矯治器能夠有效地遠(yuǎn)移上頜磨牙，但不能完全實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)移目標(biāo)；同時(shí)應(yīng)增加上頜前牙支抗以防唇傾。另外，本研究只關(guān)注了上頜磨牙牙冠的遠(yuǎn)移效能，牙根的遠(yuǎn)移效能尚待進(jìn)一步深入研究。