周詩入 陳叢平 譚竹川 陳自力

（大竹縣人民醫(yī)院普外一科，四川 達州635104）

結(jié)腸癌（right colon cancer RCC）作為常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率達到惡性腫瘤的10～15%[1]。近幾年來隨著我國老年化社會的加快和飲食多樣性的增加，結(jié)腸癌的發(fā)病患者一直在不斷增多。給病人及其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔和心理負擔。腹腔鏡結(jié)直腸手術在我國開展已20 余年，手術技術漸趨成熟，淋巴結(jié)清掃和消化道重建術式已規(guī)范化。但選擇合適的手術入路對規(guī)范淋巴結(jié)清掃范圍，尋找正確解剖層面，減少并發(fā)癥仍具有重要意義[2]。本研究2015年01 月至2017 年12 月在我科收治的54 例右半結(jié)腸癌根治術患者為研究對象。對其術后的相關指標和效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系屬系統(tǒng)性回顧研究 選擇2015 年01 月至2017 年12 月在我科收治的54 例右半結(jié)腸癌根治術患者為研究對象。納入標準（1）24歲～84 歲患者。男性36 人，BMI 17.8～31.5kg/m2;女性18 人，BMI 16.8～32.5kg/m2。（2）患者腫瘤位于回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，并且無遠處轉(zhuǎn)移，病理學術前證實為結(jié)腸腺癌。（3）排除合并嚴重的心腦血管疾病。排除標準（1）因腫瘤引起腸梗阻、腸穿孔的急診手術。（2）術前行放化療的患者。（3）腫瘤巨大，與周圍組織器官廣泛浸潤或包繞重要血管。根據(jù)AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）第7 版TNM 分期，術后病理分期I 期5 例，II 期32 例，III 期17 例。手術的實施均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過，本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇中g知情同意書。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 麻醉后取頭低腳高仰臥大字體位。取臍下緣5cm 橫切口1cm 為觀察孔，置入trocar 后建立氣腹，腹腔壓力設置12mmHg，腹腔鏡直視下分別于右下腹麥氏點、右鎖骨中線肋緣下3cm、左下腹部麥氏點及左鎖骨中線肋緣下3cm 分明另取小切口置入trocar 為操作孔。置入腹腔鏡器械，探查腹腔后。（1）先沿腸系膜上靜脈打開后腹膜進入右側(cè)Told 間隙，向上方、外側(cè)方、下方充分拓展右側(cè)Told 間隙，清掃血管前方的淋巴組織。顯露保護十二指腸、胰頭部、右側(cè)輸尿管及卵巢血管及結(jié)腸中血管。沿胃大彎血管弓外側(cè)游離胃結(jié)腸韌帶，繼續(xù)向右側(cè)游離胰十二指腸前筋膜、肝結(jié)腸韌帶及側(cè)腹膜。（2）再在末段回腸系膜部打開后腹膜進入右側(cè)Told 間隙并與上方間隙相通，沿結(jié)腸旁溝向上游離右半結(jié)腸至十二指腸水平部。顯露胰頭前間隙。（3）最后中間入路在腸系膜上靜脈根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸、右結(jié)腸，中結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié)。處理Henle 干各束支。（3）最后取上腹正中切口5cm 逐層入腹，提出末端回腸及右半結(jié)腸標本，裸化腸管后于距盲腸20cm 處切斷回腸，以胃腸吻合器行橫結(jié)腸回腸吻合。關閉橫結(jié)腸殘端和系膜，置入引流管，關腹。

1.2.2 對照組 采取開腹手術，取右側(cè)腹直肌切口。首先于回結(jié)腸血管下緣切開后腹膜進入Toldt 間隙，并向上方、下方及外側(cè)方向充分拓展Toldt 間隙。保護十二指腸、胰頭部、右側(cè)輸尿管及生殖血管及結(jié)腸中血管。再末段回腸系膜部打開后腹膜進入右側(cè)Told間隙并與上方間隙相通，繼續(xù)向上打開結(jié)腸外側(cè)后腹膜，充分松解肝結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)游離松解胃結(jié)腸韌帶。再在腸系膜上靜脈根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸、右結(jié)腸，中結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié)。給予切除腫瘤后常規(guī)吻合。關閉橫結(jié)腸殘端和系膜，置入引流管，關腹。

表1 患者基本資料的比較

表2 腹腔鏡中間尾側(cè)聯(lián)合入路治療右半結(jié)腸癌與開腹中間入路的術中術后情況、并發(fā)癥比較

1.3 圍手術期及術后化療

1.3.1 術前準備 完善相關檢查，控制高血壓病，糖尿病等基礎疾病。術前1 天給予流質(zhì)飲食，術前進食6小時，術前2 小時給予10%葡萄糖250 毫升口服。術前30 分鐘給予靜脈滴注哌拉西林舒巴坦抗生素。

3.2 術后處理 術后第1 天給予少量飲水，拔除尿管。進食后無腹部癥狀2～3 天開始進食流質(zhì)，進食3 天無不適拔除腹腔引流管，復查CT 后出院。

1.4 觀察指標 記錄觀察組和對照組的術中術后指標（1）術中的相關指標：手術時間，術中出血量，淋巴結(jié)清掃量。（2）術后相關指標：肛門排便時間、住院天數(shù)、術后主要并發(fā)癥例術（吻合口瘺，切口感染，肺部感染，雙下肢深靜脈血栓）。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用s 描述。組間比較t 檢驗進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料n(%)進行統(tǒng)計，運用x2檢驗進行分析。P 值＜0.001，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

（1）觀察組與對照組相比較具有術中出血較少，淋巴結(jié)清掃更徹底（2）術后觀察組肛門排氣時間、開始進食時間、拔腹腔引流管時間較對照組明顯縮短，更符合ERAS 快速康復原則。（3）在術后并發(fā)癥方面，觀察組和對照組均無吻合口瘺、下肢靜脈血栓的發(fā)生，2 種手術方法均可行。（4）對照組術后發(fā)現(xiàn)切口感染3 例，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。（5）觀察組肺部感染多余對照組，可能與腹腔鏡手術時間長于開腹手術時間有關。見表2

3 討論

隨著外科手術的飛速發(fā)展，人們?nèi)找鎸?chuàng)傷小，恢復快的手術方式日益追求。腹腔鏡手術視野廣，亮度好，可以和系膜血管、淋巴結(jié)完整的切除，患者住院時間短，恢復快[3]。越來越成為了右半結(jié)腸癌重要的微創(chuàng)方式。內(nèi)側(cè)入路即先處理血管的方法能夠達到更好的5 年生存率。術先切斷腫瘤的血液供應再切除腫瘤，術后無瘤生存時間可延長[4]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術中間入路法就是以回結(jié)腸血管（ICA 與ICV）解剖投影為起步點，沿腸系膜上靜脈（SMV）為主線解剖管[5]。大大降低了腫瘤手術時沿結(jié)腸動靜脈轉(zhuǎn)移至遠處。延長了患者的無瘤生存率。腹腔鏡采用“多角度游離”腫瘤的方式，減輕手術難度。綜上，本研究表明，中間尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術是可行的，安全有效的。較傳統(tǒng)開腹中間入路處理I- III 期的結(jié)腸腫瘤具有出血少，降低術后復發(fā)率，縮短手術時間等優(yōu)勢，安全性較好，預后良好。