陳敬杰

（河南省人民醫(yī)院血管外科 鄭州450003）

急性心肌梗死（AMI）是常見于心血管內(nèi)科的危重癥疾病之一，具有發(fā)病快、預(yù)后差、致死率高的特點(diǎn)。有研究表明，于發(fā)病早期采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可有效重建患者心肌血運(yùn)、改善心功能、復(fù)蘇心臟功能[1]。目前，臨床上對(duì)于錯(cuò)過“最佳時(shí)間窗”的患者是否可行急診PCI 臨床尚無定論，故本研究對(duì)比分析早期與擇期PCI 對(duì)AMI 患者心功能、心率變異性（HRV）及再入院率的影響，旨在為臨床治療AMI 選擇更優(yōu)時(shí)間提供理論參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年12 月～2019年12 月收治的81 例AMI 患者的臨床資料，按手術(shù)時(shí)間分為早期組43 例與擇期組38 例。早期組男25例，女18 例；年齡29～57 歲，平均（40.14±6.56）歲。擇期組男22 例，女16 例；年齡26～66 歲，平均（41.27±5.33）歲。兩組患者一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；術(shù)后完成6 個(gè)月隨訪；臨床資料完整；發(fā)病3 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎器官功能障礙者；凝血功能障礙者；合并其他心臟疾病者；合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 早期組給予硫酸氫氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116）75 mg、阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H43021808）100～200 mg。造影檢查，明確梗死血管部位，進(jìn)行PCI 手術(shù)。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片300 mg/次，1 次/d，氯吡格雷75 mg/次，1 次/d。擇期組給予低分子量肝素鈣注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990079）1 ml/次，2 次/d，于治療7～14 d 后進(jìn)行PCI 手術(shù)，手術(shù)操作同早期組。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) （1）于發(fā)病后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)采用記錄儀心率變異性軟件測(cè)量?jī)山M患者24 h HRV 時(shí)域指標(biāo)，RR 間期大于50 ms 百分?jǐn)?shù)（PNN50）、相鄰見期均方差（rMSSD）、連續(xù)RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、平均5 min RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。（2）于發(fā)病后1 個(gè)月、6 個(gè)月采用多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟檢查左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、 舒張末期容量指數(shù)（LVEDVI）。（3）以電話、門診或郵件隨訪的方式統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HRV 時(shí)域指標(biāo)比較 兩組發(fā)病后6 個(gè)月時(shí)的PNN50、rMSSD、SDNN、SDANN 水平均高于發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且早期組發(fā)病后1 個(gè)月、發(fā)病6 個(gè)月時(shí)的PNN50、rMSSD、SDNN、SDANN 水平均高于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組HRV 時(shí)域指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組HRV 時(shí)域指標(biāo)比較（±s）

注：與發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)比較，*P＜0.05。

SDANN（ms）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月早期組擇期組組別 n PNN50（%）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月rMSSD（ms）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月SDNN（ms）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月43 38 tP 8.67±1.33 6.57±1.33 7.092 0.000 10.48±1.27*7.89±1.87*3.554 0.001 30.79±3.82 24.54±6.11 5.587 0.000 32.05±1.45*27.49±2.85*9.232 0.000 108.58±19.85 90.12±22.89 3.887 0.000 119.11±17.74*107.04±21.18*2.791 0.007 99.42±10.87 87.74±20.41 3.267 0.002 109.22±14.75*100.63±20.54*2.180 0.032

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組發(fā)病后6 個(gè)月時(shí)LVEF 水平均高于發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)，且早期組高于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組發(fā)病后6 個(gè)月時(shí)LVESVI、LVEDVI 水平均低于發(fā)病后1個(gè)月時(shí)，且低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而擇期組發(fā)病后6 個(gè)月時(shí)LVESVI、LVEDVI水平高于發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)比較，*P＜0.05。

LVEDVI（ml/m2）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月早期組擇期組組別 n LVEF（%）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月LVESVI（ml/m2）發(fā)病后1 個(gè)月 發(fā)病后6 個(gè)月43 38 tP 47.12±4.01 46.99±4.52 0.137 0.891 55.22±4.37*49.22±4.29*6.220 0.000 36.85±11.65 37.04±15.22 0.063 0.950 31.24±8.69*43.68±10.36*5.876 0.003 68.85±10.10 69.33±13.58 0.182 0.856 63.18±9.77*76.84±12.47*5.519 0.000

2.3 兩組發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再住院率比較早期組發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再住院1 例（2.33%）；擇期組發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再住院3例（7.89%）。兩組再入院率比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

AMI 的主要發(fā)病機(jī)理為冠狀動(dòng)脈閉塞所引起的心肌供血困難，導(dǎo)致心肌細(xì)胞由于缺氧、缺血而出現(xiàn)壞死[3～4]。PCI 可開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使心肌血供增加，心功能改善。臨床上普遍認(rèn)為于AMI 發(fā)生6～12 h 內(nèi)執(zhí)行PCI 手術(shù)具有較好的療效，但有研究表明，對(duì)于梗死時(shí)間超過24 h，但小于30 d 的AMI患者采取擇期PCI 依舊可以實(shí)現(xiàn)較好的再灌注，但發(fā)病后不同時(shí)期的PCI 會(huì)對(duì)AMI 患者的心功能、HRV 及再入院率產(chǎn)生影響[5～6]。

HRV 反應(yīng)竇性心律不齊的程度，其實(shí)質(zhì)為評(píng)估迷走神經(jīng)與心臟交感神經(jīng)的平衡性與張力，從而判斷是否會(huì)發(fā)生心血管類疾病。AMI 患者因心肌細(xì)胞缺血時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致壞死，誘發(fā)心臟自主神經(jīng)失調(diào)、降低迷走神經(jīng)活性，增加交感神經(jīng)活性，HRV 下降[7]。本研究早期組HRV 時(shí)域指標(biāo)均高于擇期組，提示及時(shí)采取PCI 可有效改善患者HRV，擇期采取PCI也可以改善HRV 但其療效不如及時(shí)手術(shù)。擇期PCI患者血管重建較晚，發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)心室重建并不明顯，發(fā)病后6 個(gè)月時(shí)心室重建較為明顯，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)得以恢復(fù)。早期PCI 患者由于及時(shí)開通堵塞血管，及時(shí)灌注心肌血管，降低梗死范圍，有效恢復(fù)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)，從而提高HRV 時(shí)域指標(biāo)。

AMI 患者的預(yù)后主要取決于心功能與左室重建[8～9]。本研究結(jié)果表明，早期組相較擇期組LVEDVI 與LVESVI 均更低，LVEF 更高，提示早期PCI 可以有效改善AMI 患者的心功能。由于早期PCI 再灌注導(dǎo)致梗死壁心肌的厚度與僵硬度增加，抑制左室容量擴(kuò)大，使患者LVEDVI 與LVESVI 降低，同時(shí)加速肌球蛋白復(fù)合物的鈣激活，使LVEF 提升，從而降低病變程度。擇期PCI 后依舊可以重建血運(yùn)，恢復(fù)心肌收縮能力，改善左心功能，但由于無法及時(shí)縮小梗死區(qū)域、復(fù)蘇壞死心肌，導(dǎo)致患者心肌功能受到影響。兩組患者發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)的再入院率比較無明顯差異（P＞0.05），且均處于較低水平，說明兩種手術(shù)方式均可有效控制AMI 患者術(shù)后再入院治療，具有良好的臨床療效，效果相當(dāng)。

綜上所述，早期與擇期PCI 手術(shù)均可有效控制AMI 患者病情，改善其心功能及心率變異性，但早期PCI 效果更優(yōu)。