孫琳琳 金煒（通訊作者）

( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)[1]。其治療方法主要包括藥物治療，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，腔內(nèi)治療，手術(shù)介入聯(lián)合治療等。而介入腔內(nèi)治療以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可重復(fù)性高，能有效降低傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)正在快速地替代傳統(tǒng)手術(shù)治療，成為首選治療方法。腔內(nèi)治療以股動(dòng)脈作為目前最常選用的穿刺部位，但在股動(dòng)脈因?yàn)椴∽儫o(wú)法成為穿刺入路時(shí)選擇肱動(dòng)脈可以提高動(dòng)脈造影及動(dòng)脈腔內(nèi)治療的成功率[2]。由于肱動(dòng)脈管徑僅為股動(dòng)脈的一半左右，而且不易固定，所以在鞘管拔除后易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈壁局部破裂血液溢出動(dòng)脈聚集于周?chē)纬裳[，血管破口與血腫相通，動(dòng)脈血不斷沖擊血腫腔而瘤樣擴(kuò)張所形成[3]?，F(xiàn)將1 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺造影拔鞘后并發(fā)假性動(dòng)脈瘤急診行動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.病例介紹

患者，男，73 歲，因“雙下肢間歇性跛行5 年余，伴靜息痛加重2 月余”于2019 年8 月22 日入院。入院查體：雙下肢對(duì)稱，皮溫稍低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，活動(dòng)感覺(jué)無(wú)殊。下肢CT 動(dòng)脈造影提示：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，動(dòng)脈多段閉塞甚至重度狹窄。入院后排除手術(shù)禁忌，于8 月27 日行腹主、左髂股動(dòng)脈造影及置管溶栓術(shù)，術(shù)后予肝素鈉抗凝，尿激酶溶栓治療，并于8 月29 日復(fù)查造影，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后主管醫(yī)生予床邊拔除左側(cè)肱動(dòng)脈鞘管后出現(xiàn)左上肢疼痛、腫脹、麻木，可觸及搏動(dòng)性腫塊，局部皮膚張力高，觸之略發(fā)硬，皮溫正常，指端遠(yuǎn)端活動(dòng)度尚可，動(dòng)脈搏動(dòng)可及，床邊B 超提示：肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴血腫形成，于8 月30 日急診行左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予左上肢加壓包扎，并予抗凝抗血小板，抗感染，控制疼痛，降壓降脂治療。術(shù)后患肢疼痛可耐受，無(wú)明顯腫脹麻木，指端活動(dòng)可，其左上臂及左肩背部可見(jiàn)大片散在瘀斑，后自行逐漸消退，于9 月15日順利出院。

2.護(hù)理

2.1 動(dòng)脈鞘管拔除前后的護(hù)理

2.1.1 體位與活動(dòng)

經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺造影術(shù)后常規(guī)要求穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，避免屈曲，活動(dòng)時(shí)保持穿刺側(cè)上肢伸直位，但可行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，該患者術(shù)后配合左肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，直至鞘管拔除后24 小時(shí)解除制動(dòng)。

2.1.2 鞘管拔管時(shí)的配合

拔管時(shí)要嚴(yán)密控制血壓，因?yàn)椴∪搜獕焊邥r(shí)拔除鞘管，容易引起出血。另一方面拔管時(shí)注意有無(wú)迷走神經(jīng)反射引起血壓降低、心率減慢等情況，因此拔管時(shí)密切關(guān)注患者的面色，及時(shí)傾聽(tīng)患者的主訴，合理止痛，避免情緒緊張，疼痛等因素誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，患者一旦出現(xiàn)迷走反射的表現(xiàn)應(yīng)立即配合醫(yī)生處理。

2.1.3 拔鞘后并發(fā)癥的觀察

2.1.3.1 神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷是上肢動(dòng)脈穿刺特有的并發(fā)癥，將導(dǎo)致上肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。該患者在拔鞘后形成假性動(dòng)脈瘤伴血腫，穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)麻木，當(dāng)時(shí)評(píng)估患者指端活動(dòng)正常，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能尚可，考慮麻木為血腫壓迫及患肢加壓包扎所致，排除嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。

2.1.3.2 出血和血腫

抗凝溶栓藥物的使用，使患者凝血功能發(fā)生異常，增加了其出血的風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生血腫，同時(shí)，由于肱動(dòng)脈位置表淺，相對(duì)較游離，易出現(xiàn)壓迫位置不準(zhǔn)確，常會(huì)導(dǎo)致皮下出血，因此在拔管后要密切觀察患肢的皮膚顏色及張力，可通過(guò)測(cè)量臂圍進(jìn)行性對(duì)比腫脹的進(jìn)展情況。該患者主要表現(xiàn)在左上肢的疼痛腫脹，局部皮膚張力高，觸之發(fā)硬，予以抬高患肢，密切關(guān)注血腫的進(jìn)展，準(zhǔn)確記錄。

2.1.3.3 假性動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤大多由創(chuàng)傷引起，如刀刺傷、鈍傷、肌肉注射、穿刺等[4]。該患者在拔除動(dòng)脈鞘管后并發(fā)左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，左上肢疼痛腫脹麻木，可觸及搏動(dòng)性腫塊，床邊多普勒超聲示：左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴血腫形成，從而診斷明確，以便及時(shí)行手術(shù)處理。

2.2 肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后觀察及護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

該患者年齡大，長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)保持病房通風(fēng)，減少家屬探視，注意保暖，避免感冒。強(qiáng)調(diào)患者呼吸道的護(hù)理，協(xié)助其定時(shí)翻身叩背，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽咳痰，必要時(shí)行霧化吸入，避免肺部感染。患者臥床期間，協(xié)助患者落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理及各項(xiàng)防壓、防跌措施。

2.2.2 患肢觀察

術(shù)后應(yīng)保持傷口敷料干燥，嚴(yán)密觀察局部有無(wú)滲血及血腫形成。術(shù)后囑患者臥床休息，配合左上肢抬高，高于心臟水平，腋下墊軟枕，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹[5]。密切觀察患肢腫脹疼痛，皮溫皮色，血液循環(huán)，動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體感覺(jué)情況，進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

2.2.3 用藥護(hù)理

該患者術(shù)后為避免血栓形成，采用抗凝抗血小板治療。在抗凝治療前后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血譜及血常規(guī)，以防繼發(fā)出血[6]，還應(yīng)觀察有無(wú)出血情況的發(fā)生，例如皮下、顱內(nèi)、牙齦、黏膜有無(wú)出血，大小便的顏色及性質(zhì)，注射部位及身體其他部位有無(wú)新的出血點(diǎn)。該患者左上臂及左肩背部可見(jiàn)大片散在瘀斑，做好標(biāo)記，準(zhǔn)確記錄大小及顏色，同時(shí)嚴(yán)密觀察其他出血征象。

2.2.4 潛在并發(fā)癥的觀察

肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后有以下并發(fā)癥：①出血血腫：觀察傷口周?chē)欠裼谐鲅?、血腫及瘀斑，發(fā)生出血血腫，應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)手術(shù)探查。該患者存在散在瘀斑，并逐步自行消退，無(wú)明顯血腫形成。②動(dòng)脈栓塞：其典型臨床癥狀主要包括疼痛、無(wú)脈、蒼白、麻木以及運(yùn)動(dòng)障礙等[7]。該患者術(shù)后疼痛可難受，皮膚顏色正常，動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，指端活動(dòng)尚可，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。③靜脈血栓形成：其主要表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)督促患者多飲水，心臟可耐受下適當(dāng)補(bǔ)液，指導(dǎo)患者做松拳握拳運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)。該患者術(shù)后患肢疼痛可耐受，腫脹逐漸消退，未出現(xiàn)靜脈血栓形成。④切口感染：表現(xiàn)為皮下積液，難以愈合，該患者術(shù)后體溫正常，無(wú)感染征象，傷口愈合良好，未見(jiàn)皮下積液。⑤周?chē)窠?jīng)損傷：該患者術(shù)后患肢麻木感消失，指端活動(dòng)好，無(wú)明顯神經(jīng)損傷。

2.2.5 心理護(hù)理

該患者在拔除鞘管后并發(fā)假性動(dòng)脈瘤，對(duì)于病情發(fā)展和預(yù)后患者心理易產(chǎn)生落差，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心其疾病的轉(zhuǎn)歸及治療費(fèi)用。針對(duì)該患者，我們應(yīng)在其護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，消除焦慮的負(fù)面情緒，給予鼓勵(lì)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6 出院指導(dǎo)

出院時(shí)指導(dǎo)患者出院后適度活動(dòng)，避免劇烈碰撞和外傷。要注意飲食的營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣及刺激性食物，忌煙酒、濃茶和咖啡。注意保暖，避免感染，堅(jiān)持服藥，控制血壓，不得隨意增減或中斷治療。定期復(fù)查，不適隨診。

3.小結(jié)

假性動(dòng)脈瘤是一種特殊類(lèi)型的動(dòng)脈病變，常有外傷引起，少數(shù)由動(dòng)脈粥樣硬化引起。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，各種動(dòng)脈造影及腔內(nèi)治療引起的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致此類(lèi)疾病逐漸增多。本文通過(guò)對(duì)1 例下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺造影拔鞘后并發(fā)肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理，體會(huì)到了假性動(dòng)脈瘤是經(jīng)動(dòng)脈穿刺造影拔鞘后的嚴(yán)重并發(fā)癥。早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療對(duì)疾病的預(yù)后至關(guān)重要。在臨床工作中，遇到與病情發(fā)展不符的癥狀和體征要嚴(yán)密觀察，盡早協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行具有針對(duì)性的檢查，以便及時(shí)做出明確的診斷，為患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)，甚至挽救患者的生命。