楊文 劉松 趙汝有 崔新亮 胡俊 金哲（通訊作者）

（1 南京泰康仙林鼓樓醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210046）

（2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 蚌埠 23040）

隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟，宮腔鏡已經(jīng)成為診斷和治療宮腔及宮頸管內(nèi)疾病的重要手段，成為診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。輸卵管阻塞占不孕癥病因的25%～50%，是女性常見疾病之一，而宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)是治療不孕癥的有效方法[2]。目前我院常用麻醉方式為丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼，而丙泊酚對意識影響大，對呼吸循環(huán)影響較大，我們考慮使用具有鎮(zhèn)痛效果并用于可喚醒麻醉的右美托咪定[3]作為靜脈麻醉藥物。本文中比較了宮腔鏡輸卵管通液術(shù)靜脈麻醉中持續(xù)靜脈泵入右美托咪定和丙泊酚的臨床效果，觀察結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后，選擇于2015 年3 月—2017 年10 月接受靜脈麻醉下宮腔鏡輸卵管通液術(shù)的女性患者78 例，按順序編碼隨機(jī)分為A 組（右美托咪定組）和B 組（丙泊酚組）各39 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意，無上述相關(guān)藥物禁忌，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I ～Ⅱ級，心率＞70 次/分,無明顯呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病及肝腎功能損傷、神經(jīng)精神疾病史。

1.2 研究方法

手術(shù)室內(nèi)溫度維持在23 ～25℃，入室連接心電監(jiān)護(hù)，記錄相關(guān)基礎(chǔ)值，面罩吸氧8L/min，行外周靜脈穿刺置管，手術(shù)安全核對后A、B 兩組均靜脈泵入舒芬太尼0.2ug/kg（1ug/ml）15分鐘。與此同時，A 組靜脈泵入1.0ug/kg 右美托咪定（4ug/ml）15 分鐘，隨后泵入右美托咪定1.0ug/kg·h；B 組靜脈泵入丙泊酚5mg/kg·h 15 分鐘,手術(shù)開始前1 分鐘靜脈推注丙泊酚1.5mg/kg（10mg/ml，每5 秒推注1ml）。兩組如果出現(xiàn)術(shù)中體動，均快速靜脈推注0.5mg/kg 丙泊酚。通液結(jié)束后停止泵入兩組藥物。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指尖氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)平均動脈壓（MAP）。分別在入室（t0）、麻醉后（t1）、擴(kuò)宮頸（t2）、一側(cè)輸卵管插管（t3）、另一側(cè)輸卵管插管（t4）、手術(shù)結(jié)束（t5）時刻，各記錄一次上述指標(biāo)。

觀察記錄手術(shù)時間（陰道消毒至拔除擴(kuò)張器）、蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至蘇醒）、離開時間（手術(shù)結(jié)束至達(dá)到離開手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)）。記錄術(shù)中體動例數(shù)，滿意度，呼吸、循環(huán)抑制發(fā)生率。

1.4 設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)

SpO2下降低于92%規(guī)定為呼吸抑制，無創(chuàng)平均動脈壓下降≥20%記錄為循環(huán)抑制；蘇醒標(biāo)準(zhǔn)，患者呼之可睜眼并可行指令性活動；離開標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表評分＞9 分[4]。滿意度：滿意：體動對手術(shù)操作無影響，不滿意：體動對手術(shù)操作有影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

A、B 組各39 例，A 組應(yīng)用（右美托咪定）年齡27 歲～37 歲，平均年齡（32.1±3.3）歲，體重50～70kg，平均體重（59.2±5.1）kg；B 組（應(yīng)用丙泊酚組）年齡28 ～36 歲，平均年齡（31.6±2.4）歲，體重52 ～69kg，平均體重（61.0±4.1）kg。兩組在年齡、體重方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間及麻醉效果比較。

兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、離開時間、呼吸抑制時間和循環(huán)抑制時差異顯著（P ＜0.05）。A 組優(yōu)于B 組，見表1。

2.3 兩組不同時刻平均動脈壓和SPO2 比較

術(shù)中血壓在兩組之間比較，t0時刻（入室）、t2時刻（擴(kuò)張宮頸）兩組無顯著差異（P＞0.05），其他時間點(diǎn)兩組比較均有顯著差異（P＜0.05），A 組血壓顯著高于B 組。

術(shù)中SpO2在兩組之間比較，除t0（入室）時間點(diǎn)外，其各時間點(diǎn)兩組比較均有顯著差異（P＜0.05），A 組SpO2顯著高于B 組。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時間及麻醉效果比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 蘇醒時間（秒） 離開時間（分鐘） 體動及麻醉效果[n(%)] 呼吸抑制[n(%)] 循環(huán)抑制[n(%)]A 組 39 22.2±1.9 230.7±41.7 21.6±2.0 12（30.77） 6（15.38） 8（20.51）B 組 39 21.4±1.5 308.7±33.9 25.7±2.8 10（25.44） 15（38.46） 17（43.59）P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組手術(shù)醫(yī)生滿意度比較

A 組有4 例（10.26%）手術(shù)醫(yī)生不滿意，B 組有8 例（20.51%）手術(shù)醫(yī)生不滿意，A 組手術(shù)醫(yī)生不滿意率低于B 組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3.討論

宮腔鏡診療是一種有創(chuàng)性的操作，使患者不適和不能配合，臨床上通常需要靜脈麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥物，通過激活GABA 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[5]，而其起效快、作用時間短等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于無痛靜脈麻醉，我院非插管靜脈麻醉均以丙泊酚加用適量阿片類鎮(zhèn)痛藥為主。但是基于細(xì)胞色素P450 及葡萄糖氨基酸轉(zhuǎn)移酶的多態(tài)性，其藥效學(xué)和藥代動力學(xué)存在顯著個體差異，發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制率高[6]。右美托咪定通過作用于藍(lán)斑突觸前后α2受體起催眠鎮(zhèn)靜，可喚醒，對呼吸影響小，而可導(dǎo)致高血壓、低血壓、心率減慢等循環(huán)表現(xiàn)[7]。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在臨床應(yīng)用有其優(yōu)勢，在微創(chuàng)操作中與常用鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定可減輕痛感并減少鎮(zhèn)痛藥用量，呼吸和循環(huán)抑制作用相仿，而操作者和患者的滿意度更高[8]。與咪達(dá)唑侖和丙泊酚比較，需要機(jī)械通氣的患者用右美托咪定鎮(zhèn)靜后脫機(jī)時間縮短，改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)下交流能力[9]。無痛內(nèi)鏡檢查中右美托咪定使患者呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，而丙泊酚更容易出現(xiàn)顯著呼吸道梗阻[10]，而在局麻手術(shù)中右美托咪定鎮(zhèn)靜比丙泊酚患者耐受更好[11]，效果與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼相仿[12]。

表2 兩組不同時刻患者血壓、SpO2 比較（±s）

參數(shù) 組別 n t0 t1 t2 t3 t4 t5 MAP A 組 39 83.2±6.3 73.0±5.9a 81.5±5.0 77.3±5.4a 79.1±5.3a 75.3±5.4a（mmHg） B 組 39 85.0±4.3 70.3±3.8 79.6±3.6 73.7±4.0 76.9±3.7 71.4±2.8 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SpO2 A 組 39 98.8±1.0 98.3±2.1a 98.7±0.9a 98.9±0.6a 99.1±0.7a 98.7±0.6a （%） B 組 39 98.8±0.9 96.9±2.8 97.9±1.3 98.2±0.9 98.8±0.6 98.1±0.9 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

我們也觀察到右美托咪定比丙泊酚對SpO2和血壓的影響更小，呼吸和循環(huán)抑制率更低。丙泊酚組可以觀察到術(shù)中普遍出現(xiàn)舌后墜表現(xiàn)，雖然只有部分患者出現(xiàn)明顯呼吸抑制，而需要抬下頜或植入鼻咽通氣道可緩解，但需要麻醉醫(yī)生更多的管理。血壓最低出現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)后，丙泊酚的血管擴(kuò)張作用明顯，而右美托咪定組普遍存在心率下降，但對血壓的影響相對小。宮腔鏡輸卵管通液術(shù)中最大刺激出現(xiàn)在擴(kuò)宮頸操作，其次為輸卵管插管操作，我們觀察到血壓在擴(kuò)宮頸時明顯升高，而且多數(shù)的體動出現(xiàn)在此操作中，需要加用丙泊酚。雖然體動出現(xiàn)總?cè)藬?shù)兩組無顯著差異，但體動出現(xiàn)時右美托咪定組患者體動程度較輕，且多數(shù)可交流，因此加用丙泊酚并起效之前患者相對配合，多數(shù)不影響手術(shù)操作，手術(shù)醫(yī)生的滿意度相對高。而聯(lián)合小劑量丙泊酚能更好的完善右美托咪定的麻醉效果。右美托咪定組患者蘇醒時間和離開復(fù)蘇室時間短于丙泊酚組，我們觀察到丙泊酚組呼之睜眼后到可行指令性活動的時間較長，并且蘇醒后丙泊酚組恢復(fù)自由活動過程較長，從而影響其離開復(fù)蘇室時間。

目前越來越多的宮腔鏡輸卵管通液術(shù)在靜脈麻醉下在門診實(shí)施，因此需要麻醉深度可控，蘇醒較快，術(shù)后對患者活動影響較小的藥物來提高安全性。在臨床上應(yīng)用右美托咪定主要缺點(diǎn)之一是麻醉誘導(dǎo)耗時較長，但因?qū)m腔鏡輸卵管通液術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)備時間較長，使右美托咪定成為了可選藥物之一。通過我們的臨床觀察，相對于常用靜脈麻醉藥物丙泊酚，右美托咪定的安全性更高，可以應(yīng)用于宮腔鏡輸卵管通液術(shù)的麻醉。