劉曙

（興化市人民醫(yī)院病理科 江蘇 興化 225700）

在臨床上，絕大多數(shù)平滑肌腫瘤屬良性腫瘤，無典型細胞異型性特征，亦無凝固性壞死表現(xiàn)，核分裂像不足5 個/10HPF，有別于平滑肌肉瘤。然而，部分平滑肌腫瘤擁有一定的形態(tài)學(xué)特征，其臨床體征一般介于子宮肌瘤和平滑肌肉瘤間，難以準(zhǔn)確鑒別，認(rèn)為有惡性潛能表現(xiàn)，臨床將這一病理過程稱為惡性潛能未定的平滑肌腫瘤（STUMP），此疾病較為罕見，其隸屬子宮平滑肌腫瘤范疇，依據(jù)2003 年WHO 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，STUMP 并非能夠按照既往診斷、鑒別子宮平滑肌腫瘤的方式實施診斷，且當(dāng)下該病復(fù)發(fā)風(fēng)險及進展至子宮平滑肌肉瘤風(fēng)險均在探究階段，而這種不確定性使此病診療陷入“死胡同”，尤其是確診后仍需保留生育功能者[1]。所以，強化STUMP 術(shù)后管控效果，確立隨訪時間極為重要。本此研究分析60 例病理特點，為臨床治療方案制定奠定基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月來本院就診的60 例患STUMP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足WHO 對STUMP 的判別標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)執(zhí)行；患者知情研究。入試者年齡29 ～54 歲，平均（40.26±5.47）歲；其中＜30 歲者占比為26.67%（16/60），30 ～40 歲者占比為41.67%（25/60），40 ～50 歲者占比為20.00%（12/60）；＞50 歲者占比為11.67%（7/60）。

1.2 臨床表現(xiàn)

子宮增大、經(jīng)期改變及周邊器官壓迫等是子宮平滑肌瘤的主要表現(xiàn)，此次研究中，60 例患者經(jīng)期改變8 例；尿頻、尿痛12 例；下腹痛并發(fā)盆腔包塊3 例；右下肢腫脹6 例，其余患者無顯著性表現(xiàn)，屬臨床常規(guī)體格測定時所發(fā)現(xiàn)的“子宮肌瘤”。

1.3 手術(shù)方法及組織學(xué)相關(guān)表現(xiàn)

行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)及兩側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)者20 例，接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)協(xié)同兩側(cè)輸卵管切除術(shù)者20 例；接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)者11 例，接受經(jīng)腹腔鏡全子宮切除協(xié)同兩側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)者9 例。術(shù)中勘察：5 例患者盆腔顯示淡黃色腹水，且呈游離狀，劑量為100ml；3 例可見實性腫物，且順沿腹膜向上延伸至下腔靜脈。剖視樣本：單發(fā)子宮肌瘤占比36.67%（22/60）、多發(fā)子宮肌瘤占比63.33%（38/60）、并發(fā)闊韌帶肌瘤結(jié)節(jié)占比13.33%（8/60）。26 例患者實施冰凍病理檢查，其中21 例病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果一致，剩余5 例中2 例以子宮平滑肌瘤并發(fā)局部紅色變性為主要表現(xiàn)；1 例以間質(zhì)肉瘤為表現(xiàn)；2 例以子宮平滑肌瘤樣增升，所有患者經(jīng)石蠟病理確診。經(jīng)手術(shù)治療進行腫物切除后未有其他肉眼病灶表現(xiàn)。

1.4 免疫表型及細胞化學(xué)

留置標(biāo)本以濃度為10%中性甲醛溶液實施固定，行石蠟包埋、切片及脫水等，基于光鏡下勘察，56 例采取免疫組化染色，此過程遵從“EnVision 兩步法”，實際操作流程需依據(jù)試劑盒開展，染色需要抗體有Ki-67、CD-10 等。觀察指標(biāo)：腫瘤細胞密度、細胞異型性及淋巴浸潤程度；測定不同染色抗體于不同組中所呈現(xiàn)的差異性，進而對輔助價值展開評價。所有患者腫瘤直徑為1 ～20cm，子宮后壁肌層呈彌漫樣增厚者5 例，厚度最高限7cm。26例可見灰白色亦或是灰黃色結(jié)節(jié)，外觀為切面旋渦狀構(gòu)造，4 例外觀表現(xiàn)為灰紅色細膩魚肉樣。立足于高倍顯微鏡下，60 例病變呈局限性，無肌層浸潤、淋巴管浸潤表現(xiàn)。瘤細胞表現(xiàn)梭形者23 例，束狀表現(xiàn)者33 例，以編制狀呈現(xiàn)者12 例，呈彌漫分布狀3 例，排列無序?？梢姾朔至严?5 例、凝固性壞死6 例。56 例實施免疫組化染色：SMA+占比80.36%（45/56），SMA±占比17.86%（10/56）；Ki-67不同表現(xiàn)，Desmin+占比28.57%（16/56），Desmin±占比10.71%（6/56），p53+占比17.86%（10/56），p53±占比35.71%（20/56），CD10+占比7.14%（4/56）。

2.結(jié)果

經(jīng)術(shù)后隨訪，隨訪時間3 ～6 個月，隨訪率達100%；患者臨床表現(xiàn)近似于典型子宮平滑肌瘤，采取輔助檢查亦無較大差異；隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者恢復(fù)效果理想，按時復(fù)診未有復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

3.討論

STUMP 并無明確的診斷組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，本次研究中是依據(jù)《外科病理學(xué)》梭形細胞分化準(zhǔn)則對STUMP 實施診斷的：①伴凝固性壞死表現(xiàn)，且核分裂象低于10 個/10HPF，呈無至輕度細胞不典型性；②無凝固性壞死跡象，而核分裂象高于10 個/10HPF，細胞呈局灶性且為中～重度不典型性；③無凝固性壞死跡象，且核分裂象低于10個/10HP，細胞呈彌漫性且為中～重度不典型性[2]。如何準(zhǔn)確、有效評估核分裂象及凝固性壞死等為組織學(xué)重點解決問題，特別是凝固性壞死的精準(zhǔn)鑒別并非容易。研究指出，壞死屬動態(tài)過程，早期病變無法對其實施分類，尤其在玻璃樣壞死及凝固性壞死之間，后者特征在于生存、壞死截然分開，有“鬼影”細胞現(xiàn)象，無累及血管。同時，凝固性壞死還要注重外源性激素誘發(fā)子宮平滑肌瘤出血的有效鑒別。此外，臨床病理醫(yī)生要熟練掌握子宮平滑肌瘤相關(guān)知識，如促性腺激素釋放激素于子宮平滑肌瘤診療中所引起的凝固性壞死，鑒別及診斷時要依據(jù)臨床病史實施全面考量。在進行核分裂象判斷時，需進行核分裂技術(shù)有效性及重復(fù)性的認(rèn)真審查，建議在腫瘤活躍位置分析，需要注意，審查時必須為確立的核分裂，需與核固縮、凋亡細胞精準(zhǔn)鑒別[3]。在瘤細胞不典型評價當(dāng)中，考慮在10 倍物鏡下勘察，且和鄰近平滑肌細胞形成對比，本次研究中60 例患者均滿足以上確診標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)報道，STUMP 預(yù)后一般無法預(yù)測，相較于子宮平滑肌肉瘤，其復(fù)發(fā)可能性較低，復(fù)發(fā)后患者仍存有STUMP 表現(xiàn)，當(dāng)然，也不排除有平滑肌肉瘤的可能。有學(xué)者認(rèn)為，可將細胞不典型性表現(xiàn)程度、核分裂象數(shù)值及是否存有凝固性壞死表現(xiàn)視作生物學(xué)行為的預(yù)示指標(biāo)，且指出凝固性壞死為平滑肌腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵性因素，在何新芳和洪正坤[4]報道中發(fā)現(xiàn)，6 例STUMP 伴凝固性壞死跡象，細胞呈無～輕度異型性，且核分裂象不足10 個/10HPF，經(jīng)手術(shù)診療后1 ～2 年，1 例復(fù)發(fā)，基于病理形態(tài)學(xué)角度，復(fù)發(fā)腫瘤1 例為平滑肌肉瘤。另外，陸曉青等[5]研究中，4 例伴局灶性凝固性壞死，病例腫瘤細胞無異型性，核分裂象為1/10HPF，2 例于術(shù)后3 個月形成腹壁遷移，遷移后組織形態(tài)學(xué)近似于原發(fā)灶。本次研究中，經(jīng)隨訪3 ～6 個月，未見復(fù)發(fā)及遷移跡象。一項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對16 例STUMP 實施隨訪1.5 ～16 年后，1 例在隨訪第15 個月及弟51 個月復(fù)發(fā)，瘤細胞呈中至重度異型性，且核分裂象數(shù)值為4 個、5 個/10HPF，無凝固性壞死癥狀。不僅如此，亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在76 例STUMP 患者中，其核分裂象數(shù)值達（5 ～20）個/10HPF，未見輕度細胞異型性，且無凝固性壞死，經(jīng)隨訪2 ～17 年發(fā)現(xiàn)，無復(fù)發(fā)及遷移跡象。從上述內(nèi)容可見，STUMP 形態(tài)學(xué)體現(xiàn)形式參差不齊，且與預(yù)后不一致?；颊哂薪^經(jīng)、腫瘤邊緣浸潤亦或是血管浸潤等表現(xiàn)，說明其預(yù)后不良，因此，在STUMP 患者預(yù)后評估上，需綜合考量。

p16、p53 及Ki-67 屬生物學(xué)標(biāo)識物，其中P16 為抑癌基因，可對Rb 基因控制細胞增值周期中發(fā)揮負調(diào)節(jié)功效；p53 也是抑癌基因的一種，其于STUMP 中的表達相比于平滑肌肉瘤顯著降低，提示可將其視作STUMP 與平滑肌肉瘤的特殊鑒別物。Ki-67 多在細胞增殖活性評定中見到，增殖數(shù)值高，說明腫瘤處于生長活躍期。臨床對STUMP 多以手術(shù)予以治療，若如第一次手術(shù)屬單一腫瘤切除，且患者無生育需求時，建議實施全子宮切除。因輔助放化療對平滑肌肉瘤患者存活期無顯著性影響，所以，對STUMP 而言無需采取輔助治療。需要注意，加強患者健康宣教，且按時隨訪，以及時處理問題。