張廣野，夏 榮，孫 磊

氧化鋯全瓷單冠和金屬烤瓷單冠被廣泛應(yīng)用于單顆牙牙體缺損的固定修復(fù)，固定局部義齒則多應(yīng)用于牙列缺損的修復(fù)。氧化鋯全瓷冠和金屬烤瓷冠有著較高的機(jī)械強(qiáng)度以及較好的美觀，也被大多數(shù)患者接受，因而在臨床大量應(yīng)用。不少研究[1-2]報(bào)道了氧化鋯全瓷和金屬烤瓷單冠以及固定局部義齒的修復(fù)取得了令人滿意的長期臨床效果，但也會(huì)在長期使用過程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中最常見的是瓷層的破壞，即崩瓷。有研究[3-4]指出氧化鋯全瓷冠有著較高的發(fā)生崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)。但是也有研究[2,5-6]報(bào)道了氧化鋯全瓷單冠發(fā)生崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)并不比金屬烤瓷單冠高。該研究主要是評估以上3種修復(fù)體的臨床療效且探討兩種單冠發(fā)生崩瓷風(fēng)險(xiǎn)的差異。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究為臨床回顧性研究，最長回訪時(shí)間為6.92年(平均為4.31年)。數(shù)據(jù)來源于2012年6月～2017年6月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科的患者，所有患者均由1名修復(fù)醫(yī)生完成修復(fù)治療。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：① 同意參與本次臨床回訪研究；② 上下頜牙齒咬合正常；③ 對牙合牙存在；④非齲病易感人群；⑤ 能按時(shí)完成本次研究的預(yù)約復(fù)診檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 夜磨牙及緊咬牙；② 活動(dòng)期牙周炎或重度牙周炎；③ 年齡<18周歲；④ 妊娠期；⑤顳下頜關(guān)節(jié)疾患。

1.3 臨床評估程序符合入選標(biāo)準(zhǔn)而參加研究的患者，根據(jù)修復(fù)體材料的不同，分為氧化鋯全瓷單冠組、金屬烤瓷單冠組和固定局部義齒組。收集了曾在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科接受治療的患者的臨床資料，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者將會(huì)被電話通知回訪，每位患者的回訪復(fù)查都征得本人的同意。參照先前的研究[2]，2名獨(dú)立的校準(zhǔn)人員評估修復(fù)體的各項(xiàng)參數(shù)：冠松動(dòng)、基牙牙髓活力喪失、繼發(fā)齲、根尖周病變、基牙折斷和冠瓷層或飾瓷的破壞(崩瓷)。此外研究[7]還對冠瓷層或飾瓷的破壞又有以下分級： 1分：小范圍的崩瓷，僅需拋光處理即可；2分：中等程度的崩瓷，需要用樹脂修補(bǔ)；3分：嚴(yán)重的崩瓷，導(dǎo)致整個(gè)修復(fù)體都要更換。又有研究[8]對于嚴(yán)重崩瓷(3分崩瓷)有以下標(biāo)準(zhǔn)：① 修復(fù)體裂紋已經(jīng)延伸到咬合功能區(qū)域，且已經(jīng)不可能修復(fù)；② 如對原修復(fù)體進(jìn)行修補(bǔ)會(huì)與原有解剖外形相差太大而失去意義；③ 如進(jìn)行原修復(fù)體的修補(bǔ)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)熱而對牙髓有不可逆性損傷；④ 樹脂修補(bǔ)后，美學(xué)效果患者無法接受。有研究[2]對于冠的成功和存留有如下定義：成功：在回訪復(fù)查期間，冠沒有發(fā)生任何變化，不需要任何措施來干預(yù)；存留：在回訪復(fù)查期間，冠保持在原位置，未出現(xiàn)需要更換修復(fù)體的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)的并發(fā)癥可以通過修復(fù)治療措施來恢復(fù)功能。

圖1A箭頭所示，26崩瓷范圍較小，并不十分影響冠的美觀，且修復(fù)體冠的功能未受到影響，通過拋光可以修復(fù)，所以崩瓷評分為1分；圖1B中46的崩瓷范圍雖然比較大，一定程度上影響了美觀。但患者的咬合和咀嚼功能并未受到影響，可以通過樹脂修復(fù)后正常使用，所以評分為2分。圖1C中46瓷冠的瓷層已完全發(fā)生破壞，并且內(nèi)冠已經(jīng)完全暴露，范圍大，樹脂已不可能修復(fù)，所以評分為3分。

圖1 崩瓷

圖2A顯示患者在3年前做完根管治療，而圖2B則是患者回訪期間所攝根尖片，出現(xiàn)了根尖陰影擴(kuò)大，且近期有明顯咬合不適，需在完善基牙治療后重新制作修復(fù)體。

圖2 根尖周病變

12繼發(fā)齲，已無法充填治療，需要拆除12-21固定局部義齒。見圖3。

圖3 繼發(fā)齲

36冠松動(dòng)，圖4A和4B中單冠完整，未見破損，圖4C中基牙完好，重新黏接可以正常行使功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)結(jié)果輸入SPSS 16.0軟件包，采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 冠松動(dòng)

2 結(jié)果

本研究對231例患者進(jìn)行了最長6.92年，平均4.31年的臨床回訪。此外另有26例患者因?yàn)楦鞣N原因失訪占10.12%，具體見表1。

表1 患者失訪原因統(tǒng)計(jì)

231例患者的103顆氧化鋯單冠、190顆金屬烤瓷單冠(見表2)，以及76個(gè)固定局部義齒完成了回訪復(fù)查，共有21顆氧化鋯單冠、29顆金屬烤瓷單冠以及19個(gè)烤瓷固定聯(lián)冠出現(xiàn)了并發(fā)癥，有10顆氧化鋯全瓷單冠和16顆金屬烤瓷單冠出現(xiàn)修復(fù)失敗，見表3。氧化鋯單冠和金屬烤瓷單冠的累積成功率分別為79.61%和84.74%。采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.329)；氧化鋯單冠和金屬烤瓷單冠的累計(jì)存留率分別為90.29%和91.58%，采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.830)。共有13顆氧化鋯全瓷單冠和11顆金屬烤瓷單冠出現(xiàn)了崩瓷，無論是全瓷冠還是烤瓷冠，最常見的并發(fā)癥是崩瓷，氧化鋯全瓷單冠和金屬烤瓷單冠的崩瓷率分別為12.62%和5.79%，采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。

103顆氧化鋯全瓷單冠中，有33顆在前牙區(qū)域，70顆在后牙區(qū)域；190顆烤瓷單冠中，有55顆在前牙區(qū)域，135顆在后牙區(qū)域，見表2。13顆發(fā)生崩瓷的氧化鋯全瓷單冠全部在后牙區(qū)域，而發(fā)生崩瓷的金屬烤瓷單冠中，有2顆在前牙區(qū)域，剩余9顆則在后牙區(qū)域，見表4。氧化鋯全瓷單冠在前牙區(qū)未發(fā)生崩瓷，而在后牙區(qū)域崩瓷率則達(dá)18.57%，采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，金屬烤瓷單冠在前牙崩瓷發(fā)生率為3.64%，在后牙區(qū)域則為6.67%，采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.515)。

表2 氧化鋯全瓷和金屬烤瓷單冠在前后牙的位置分布(個(gè))

表3 單冠和固定局部義齒失敗和并發(fā)癥原因統(tǒng)計(jì)

表4 氧化鋯全瓷單冠和金屬烤瓷單冠組內(nèi)前后牙崩瓷差異

3 討論

經(jīng)2～7年臨床回訪，氧化鋯全瓷和金屬烤瓷單冠的成功率分別為79.61%和84.74%，存留率分別為90.29%和91.58%。這比Miura et al[9]之前報(bào)道的氧化鋯全瓷單冠96.9%和98.5%的5年成功率和存留率要低。Monaco et al[6]報(bào)道的金屬烤瓷單冠的97.44%和92.64%的5年存留率和成功率也比本研究中的高。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并非都是一致的，所以不同研究報(bào)道的結(jié)果是有差異的。Rinke et al[2]對氧化鋯全瓷和金屬烤瓷單冠的5年臨床療效評估，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與本研究一致，本研究也與之研究結(jié)果接近。醫(yī)生的技術(shù)水平也是影響成功率和存留率的重要因素。N?p?nkangas et al[10]指導(dǎo)研究生完成的修復(fù)治療，氧化鋯全瓷單冠平均3.88年的成功率和存留率分別為80%和89%，并不比本研究中平均4.31年的成功率和存留率高。本研究中氧化鋯全瓷與金屬烤瓷單冠的成功率與存留率是相近的，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,6]。

本研究中氧化鋯全瓷單冠崩瓷率為12.62%，高于金屬烤瓷單冠5.79%的崩瓷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[3]證明金屬烤瓷單冠發(fā)生崩瓷時(shí)的機(jī)械負(fù)載壓力值比氧化鋯全瓷單冠高。有人認(rèn)為[11]，氧化鋯熱擴(kuò)散率很低，能在燒結(jié)后較長時(shí)間內(nèi)保持熱量，使內(nèi)冠的內(nèi)外表面溫差較大，殘余應(yīng)力也就越大，易發(fā)生崩瓷。若在燒結(jié)后采用緩慢冷卻，就會(huì)減少氧化鋯內(nèi)冠內(nèi)外表面的溫差，減小殘余應(yīng)力，冠飾瓷層的機(jī)械強(qiáng)度顯著增大。Rinke et al[2]對其試驗(yàn)中的單冠在制作過程中采用了這種方法，結(jié)果金屬烤瓷和氧化鋯全瓷單冠的崩瓷率是相近的，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，也有可能與患者的入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)系，Shi et al[5]的研究中，氧化鋯全瓷和金屬烤瓷單冠的崩瓷率無顯著差異，那是因?yàn)檫x擇的單冠都在前牙區(qū),發(fā)生崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)較小。而本研究中的單冠在前后牙均有分布,這可能是氧化鋯全瓷單冠崩瓷率較高的因素之一。研究中，氧化鋯全瓷單冠中前牙和后牙的崩瓷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為[6,9]這是前后牙的咬合力的分布和方向不同導(dǎo)致的。

冠松動(dòng)或脫落也是本研究中常見并發(fā)癥。Martin et al[12]發(fā)現(xiàn)軸壁高度為2 mm和3 mm的基牙有較高的抗破壞強(qiáng)度。同時(shí)得出結(jié)論，基牙軸壁高度應(yīng)至少為2 mm。本研究中圖4患者，36軸壁高度小于2 mm，冠未破損，但患者自述常發(fā)生松動(dòng)。

本研究中固定局部義齒的成功率和存留率分別為75.00%和88.16%。與Ioannidis et al[13]報(bào)道的存留率相當(dāng)。

綜上，2～7年臨床回訪后，氧化鋯全瓷和金屬烤瓷單冠的成功率和存留率是相當(dāng)?shù)?，但前者的崩瓷率明顯高于后者。而且，氧化鋯全瓷單冠在后牙區(qū)域發(fā)生崩瓷的頻率明顯高于前牙，臨床中要注意氧化鋯全瓷單冠在后牙區(qū)域的高崩瓷風(fēng)險(xiǎn)。限于研究的樣本容量，未能將氧化鋯全瓷固定局部義齒和金屬烤瓷固定局部義齒分組比較，仍需擴(kuò)大樣本容量繼續(xù)探討兩者的長期臨床修復(fù)效果。