費歡歡，張 寶，管石俠，侯麗麗，程 靖，楊 樂，蔣建華

脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)在臨床上根據有無長期過量飲酒分為非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)和酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)。腸黏膜機械屏障可以防止二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)和D-乳酸(D-lactic acid,D-LA)滲入門管區(qū)，血中DAO與D-LA升高，是腸壁通透性增加的指標[1]。因此我們推測檢測DAO和D-LA能夠反映FLD腸道機械屏障的完整性和損傷程度。同時腸道通透性增加可觸發(fā)免疫反應，產生白細胞介素1(interleukin-1,IL-1)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等促炎細胞因子，引起肝損傷[2]。

延華 等[3]研究發(fā)現男性飲酒率高于女性。為排除性別因素，選取研究對象均為男性，該研究通過檢測男性FLD患者血清DAO、D-LA水平以及炎癥狀況指標，探討男性FLD患者腸道機械屏障功能變化。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2019年3～8月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院體檢中心體檢的男性213例，符合NAFLD診斷標準的91例男性NAFLD患者為NAFLD組，40例男性AFLD患者為AFLD組，以同一時期體檢正常者82例男性作為對照組。NAFLD人群均符合中華醫(yī)學會肝臟病學分會2010年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診斷標準》。入院對象需排除病毒性肝炎、肝硬化、嚴重心腦腎疾病、急性炎癥、腫瘤、長期服藥史及不愿意接受隨訪者。其中對照組82例，年齡22～62歲，中位年齡37歲；NAFLD組91例，年齡21～77歲，中位年齡38歲；AFLD組40例，年齡22～56歲，中位年齡41歲。各組均為男性，且在年齡比例方面差異無統計學意義，各組間均衡性好，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1問卷調查 采用自行設計的健康狀況調查表對研究對象進行面對面調查，內容包括一般信息、飲酒情況、既往史等，由調查員填寫問卷。

1.2.2一般指標檢測 研究對象在清晨空腹進行體格檢查，由經過培訓的工作人員測量身高、體質量、體質指數(body mass index,BMI)。

1.2.3血液指標檢測 所有研究對象采集清晨空腹外周靜脈血，分離出血清。① 血液生化檢查：采用Roche公司日立7600型生化儀測定谷氨酸氨基轉移酶(alanine transaminase,ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol,VLDL-C)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)。②使用ELISA試劑盒(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)測定血清DAO、D-LA、TNF-α、白細胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-6，嚴格按照說明書操作，用酶標儀在450 nm波長下讀取各孔吸光度值(OD值)，并根據繪制的標準曲線計算出相應的濃度。

1.3 統計學處理采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(四分位數間距)表示；多組間計量資料比較采用Kruskal-Wallis H法，組間兩兩比較采用Bonferroni法；相關分析采用Spearman秩相關分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組人群基本指標比較各組在年齡比例方面差異無統計學意義，比較3組人群BMI有差異，3組間兩兩比較，NAFLD組、AFLD組BMI均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組人群肝功能及血脂比較3組人群中ALT、AST、TC、TG、HDL-C、VLDL-C有差別，3組間兩兩比較，NAFLD組和AFLD組ALT、AST、TG、VLDL-C均高于對照組，其中AFLD組TC高于對照組，NAFLD組和AFLD組HDL-C低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 腸道通透性指標的比較血清DAO和D-LA濃度在3組人群中有差別，3組間兩兩比較，NAFLD組和AFLD組血清DAO濃度均高于對照組，NAFLD組血清D-LA濃度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),NAFLD組與AFLD組差異無統計學意義。見表3。

2.4 炎癥指標的比較血清TNF-α、IL-6、CRP濃度在3組人群中有差別，3組間兩兩比較，NAFLD組和AFLD組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對照組，且AFLD組中TNF-α、CRP水平高于NAFLD組，差異有統計學意義(P<0.05)，血清IL-1β濃度在3組人群中差異無統計學意義。見表4。

表1 3組研究對象基本指標比較[M(P25，P75)]

表2 3組研究對象肝功能及血脂比較[M(P25，P75)]

表3 3組研究對象血清DAO、D-LA濃度比較[M(P25，P75)]

表4 3組研究對象血清TNF-α、IL-6、CRP、IL-1β水平比較[M(P25，P75)]

表5 腸道通透性指標與肝功酶學及血脂的相關性分析

2.5 相關性分析

2.5.1腸道通透性指標與肝功酶學及血脂的相關性分析 結果提示血清DAO與ALT、AST、TC、TG、VLDL-C呈正相關(rs>0，P<0.05)，血清DAO及D-LA與HDL-C呈負相關(rs<0，P<0.05)。見表5。

2.5.2炎癥指標與血清DAO的相關性分析 血清TNF-α、IL-1β、IL-6與DAO呈正相關(rs=0.182 0、rs=0.140 1、rs=0.229 8，P=0.007 9、P=0.041 5、P=0.000 7), CRP與血清DAO無相關性(rs=0.043，P=0.531)。

3 討論

本研究結果顯示NAFLD組和AFLD組BMI、TG、VLDL-C、ALT、AST水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組，提示FLD患者肥胖程度、轉氨酶及血脂水平高于對照組，與臨床研究[4]結果一致。同樣有研究[5]表明肥胖及血脂代謝紊亂為FLD發(fā)病的主要危險因素。VLDL-C主要由肝臟合成，可以運輸內源合成的TG。當肝內TG合成總量超過了自身合成VLDL-C的能力，便出現TG的堆積[6]，進而導致肝功能異常。當患者脂質水平較高時，脂肪在肝內淤積，誘發(fā)FLD，肝功能損傷后則會進一步影響脂質代謝，進而升高血脂水平[6-7]。胰島素抵抗、氧化應激、炎癥反應是導致NAFLD的因素，其炎癥反應激活非特異性免疫系統、脂肪細胞和內皮細胞，然后產生大量的細胞因子，主要包括IL-1、IL-6、TNF-α[8]。同時肝細胞會產生CRP加重促炎環(huán)境，并進一步驅動肝臟損傷[9]。此次研究結果顯示NAFLD與AFLD患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平升高，且AFLD組中TNF-α、CRP濃度高于NAFLD組，提示FLD患者體內炎癥水平較高，且AFLD患者體內炎癥水平可能更高，此與腸道屏障功能損傷有關。但血清IL-1β水平在三組人群中差異無統計學意義，推測可能在早期脂肪變性中IL-1β水平變化不明顯，且IL-1β分泌是發(fā)生在分離的肝細胞中，而本研究對象為人群，并沒有分離出肝細胞，故而差異無統計學意義。

Damms-Machado et al[10]證實了脂肪變性和腸道通透性之間的聯系，提示脂肪變性患者腸道通透性增加。張媛媛 等[11]在非酒精性脂肪性肝炎小鼠模型腸黏膜屏障變化研究結果顯示，從非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)到非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)，腸道上皮黏膜屏障功能逐漸受損，并且其受損程度與肝臟炎癥程度呈正相關。本研究中NAFLD組與AFLD組患者血清DAO水平均高于對照組，但AFLD組與對照組的血清D-LA水平差異無統計學意義，推測原因為AFLD組樣本量較少，而D-LA作為腸道缺血時的生物標志物，可能收集的樣本中尚未出現明顯的腸道缺血，故而差異無統計學意義，但血清DAO水平高于對照組，仍提示AFLD患者腸道通透性增加。在相關性分析中，血清DAO與ALT、AST、TC、TG、VLDL-C呈正相關，血清DAO及D-LA與HDL-C呈負相關，提示肝臟損傷程度越重、血脂越高，腸道通透性越高，且血清TNF-α、IL-6、IL-1β與DAO呈正相關，此與上述文獻報道一致，提示FLD患者腸道通透性增加，而腸道通透性增加后導致體內炎癥因子升高，且腸道屏障損傷程度與炎癥因子水平呈正比例，進一步提示我們在臨床中需重視腸道功能變化。同時相關性分析中顯示CRP與DAO無相關性，考慮可能CRP在急性炎癥或感染時，與疾病有很好的相關性，但在慢性疾病中，相關性可能不足。

綜上所述，FLD患者可引發(fā)腸道屏障功能障礙，導致腸道通透性增高，繼發(fā)炎癥反應，且因“腸-肝軸”作用，腸黏膜通透性增加后腸道內毒素入血增多而誘發(fā)肝臟炎癥。通過血清DAO與D-LA濃度及炎癥指標水平的變化，可以從側面反映FLD患者肝損傷的程度，對判斷FLD患者進展有一定價值，FLD患者可通過檢測腸道屏障功能反映腸道情況，轉氨酶升高時可適當予以改善腸道功能治療，且HDL-C值與腸道屏障檢測值呈負相關，提示HDL-C水平可能間接反映腸道通透性情況，但具體機制不明，有待進一步研究明確。