陳曉霞

（上海市同濟醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200065）

造影劑腎病(contrastinducednephropathy,CIN)是指排除其他腎損害因素在造影后72h內(nèi)血清肌酐較造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L。隨著介入治療和造影檢查的普及，造影劑的廣泛應用,造影劑腎病的發(fā)病也有所增高[1]。目前引起造影劑腎病的確切機制尚不明確,并無肯定有效的治療方法，重點在于預防，有效的護理可降低CIN的臨床發(fā)生率[2]。其中水化治療是目前公認的有效預防CIN的基本措施[3]。2018年3月我科將品管圈的活動應用于冠脈介入術(shù)后以降低冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率，并取得了顯著的成效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

組建品管圈活動小組，圈名為“CC圈”。收集2018年8月—9月經(jīng)橈動脈冠脈介入治療術(shù)規(guī)范落實水化治療的患者160例，其中男性107例，女性53例。

1.2 方法

1.2.1主題選定 采取頭腦風暴法提出多個可實行的主題，通過比較、討論分析，其中“降低冠脈介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率”的得分最高，成為活動主題。

1.2.2擬定活動計劃 活動時間為2018年3月—2018年9月，對圈員進行責任分工。

1.2.3把握現(xiàn)狀 全科12位護士填寫造影劑腎病發(fā)生原因查檢表，分析統(tǒng)計資料后繪制改善前柏拉圖，據(jù)帕雷托80/20法則確定本次活動的改善重點為：水化方案不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后宣教不到位、術(shù)前術(shù)后護理不到位。

1.2.4目標設定 改善前，通過大量的文獻檢索，得到Weisbord等研究發(fā)現(xiàn)擇期行冠脈造影者估計腎小球濾過率(eGFR)＞60mL/(min?1.73m2)，CIN發(fā)生率為8.5%，作為本次活動的現(xiàn)狀值。根據(jù)目標值計算公式計算得出本次活動的目標值為3.15%。

1.2.5解析 全體圈員采用頭腦風暴法，按照魚骨圖的分析方法，最終確定需要重點改進的主要問題包括：水化方案不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后宣教不到位、術(shù)前術(shù)后護理不到位等3個方面。

1.2.6對策擬定 從三個改善重點采用頭腦風暴法分別擬定的對策：

（1）針對目前水化治療的具體實施方案并沒有固定的規(guī)范或標準，協(xié)同心內(nèi)科的?？漆t(yī)生，查閱相關文獻，制定了規(guī)范的水化方案：①口服水化：要求病人造影后3h內(nèi)每小時飲水400～500mL，以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml(排除高危因素)；②靜脈水化：結(jié)合大量循證實驗結(jié)果作出如下推薦：使用生理鹽水，應以1.0～1.5mL/kg/h的速度至少術(shù)前6h至術(shù)后6h靜脈維持使用；若LVEF＜35%或NYHA分級＞2級提示心功能不全，水化速度減量為0.5mL/kg/h(高?；颊?[4]。

（2）針對術(shù)前評估不到位、患者不配合，責任護士術(shù)前詳細詢評估患者存在的危險因素，匯報醫(yī)師并采取相應措施。術(shù)后對口服水化的患者做好飲水量和依從性的督促；靜脈水化患者嚴格控制生理鹽水滴速，觀察液體平衡，監(jiān)測患者的5h尿量，保證尿量≥500mL。

（3）針對我科介入治療患者多為中老年人，對造影劑腎病相關知識的認知較差，制作完善的術(shù)前宣教材料,將水化內(nèi)容寫入科內(nèi)的健康宣教手冊，定期組織患教會。為了讓患者正確評估飲水量，提高患者口服飲水的達標率，科室自備了250mL的一次性水杯自制專用標貼，以“八杯水”作為衡量指標,提高患者術(shù)后口服水化劑量的達標率。

2.結(jié)果

2.1 腎病方法情況

通過記錄病人術(shù)前、術(shù)后24h尿量,及術(shù)前、術(shù)后3天血清肌酐值作為觀察指標，共5例患者術(shù)后72小時腎功能監(jiān)測指標血清肌酐(Scr)上升超過44μmol/L，符合造影劑腎病的診斷標準，發(fā)生率為3.125%。這5例患者除了規(guī)范水化外還予以了保腎、利尿的藥物治療。

2.2 有形成果

通過制訂和落實針對性的改進措施，我科介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率由改善前文獻中的現(xiàn)狀值8%降至改善后的3.125%，目標達成率為102%，目標改善率為60.9%?；顒雍螅瑢⑺委熞?guī)范納入護理常規(guī)，修訂完成介入術(shù)后標準化理流程及技術(shù)規(guī)范，裝訂成冊，供全科護士學習使用,形成論文一篇。

2.3 無形成果

通過品管圈活動的開展，護士掌握了許多不同的管理手法，增強了責任心，和團隊合作能力，解決問題的能力大大提高，工作效率明顯提升，團隊的和諧度與凝聚力都有很大的改善。

3.討論

品管圈作為一種科學的管理工具已被越來越多的引入到解決臨床護理工作中，冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生通過開展本次品管圈活動，依據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生上述并發(fā)癥的原因主要是科室水化方案不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后的宣教、護理不到位，經(jīng)過QCC不斷的PDCA循環(huán)，科室制定了規(guī)范的水化治療方案，加強了介入術(shù)前術(shù)后的護理及宣教，從而使造影劑腎病的發(fā)生率由改善前的8.5%降至改善后的3.125%，目標達成率約為102%，進步率為60.9%。

由此可見通過品管圈的手法解決臨床護理工作中的實際問題是卓有成效的，通過圈活動的開展既能充分發(fā)揮護理人員的主動性和積極性，又提高了工作質(zhì)量和效率，保證了護理質(zhì)量持續(xù)改進。