李杰 江劍華 李磊 韋良 鄭鵬超（通訊作者）

（荊門市第二人民醫(yī)院胸心血管外科 湖北 荊門 448000）

主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)目前是治療胸主動(dòng)脈瘤、夾層、潰瘍等的首選治療方式。但在實(shí)際操作中不可避免的涉及到了夾層累及到主動(dòng)脈弓部及其分支血管，其中包括左鎖骨下動(dòng)脈封閉后重建的問題，以往的重建技術(shù)，如外科手術(shù)轉(zhuǎn)流、煙囪技術(shù)以及分支支架技術(shù)均由于存在各種并發(fā)癥而限制了重建技術(shù)的發(fā)展。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為其是腔內(nèi)修復(fù)的禁區(qū)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展、介入材料的不斷更新以及創(chuàng)新觀念的不斷出現(xiàn)，近年來出現(xiàn)了介入治療主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓部及分支血管的新技術(shù)，腔內(nèi)激光原位開窗技術(shù)，其具有保留弓上分支血管，技術(shù)成功率高，分支通常率高和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[1]。2016年7月—2018年6月在荊門市第二人民醫(yī)院胸心血管外科應(yīng)用腔內(nèi)激光原位開窗技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈，共治療17例患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年7 月—2019年3月在荊門市第二人民醫(yī)院胸心血管外科共完成17例Standford B型夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈行腔內(nèi)修復(fù)治療并行腔內(nèi)激光原位開窗技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈。其中男10例，女7例，平均年齡53±13.1歲。17例患者發(fā)病時(shí)均不同程度出現(xiàn)突發(fā)刀割樣的胸背部疼痛癥狀， 12例既往有高血壓病史，2例合并冠心病，3例合并糖尿病。入院后對(duì)患者急診行CTA 及心臟彩超確診，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和診斷。CTA明確破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以下，夾層向上逆撕至左鎖骨下動(dòng)脈根部或平面小彎處。

1.2 方法

17例患者均于急診全麻下行“主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈激光原位開窗并支架置入術(shù)”，常規(guī)消毒頸部、左側(cè)上肢、腹股溝處皮膚，建立左側(cè)上下肢動(dòng)脈通路。穿刺股動(dòng)脈（右11例、左6例）置入5F動(dòng)脈鞘，留置兩把縫合器縫線，交換置入8F動(dòng)脈鞘；穿刺左肱動(dòng)脈并置入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管置入普通泥鰍導(dǎo)絲及黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管，二者相互配合至升主動(dòng)脈行高壓造影，明確雙側(cè)椎動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部、腹腔干情況，造影后退入左鎖骨下動(dòng)脈開口處。其中雙側(cè)椎動(dòng)脈等勢(shì)型9例，左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型6例，右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型2例。經(jīng)股動(dòng)脈鞘管置入普通泥鰍導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管，二者相互配合經(jīng)真腔進(jìn)入升主動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管交換置入Lunderquist導(dǎo)絲，采用COOK、美敦力或先建覆膜型胸主動(dòng)脈支架，近端定位于左頸總動(dòng)脈開口后方，定位準(zhǔn)確后釋放。造影證實(shí)完全遮蔽左鎖骨下動(dòng)脈，弓部破口及夾層未見顯影，真腔擴(kuò)大。行全身肝素化（肝素約100IU/Kg）。經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管交換置入6F長(zhǎng)鞘，經(jīng)長(zhǎng)鞘置入激光光纖及球囊導(dǎo)管。綁定巴德球囊的激光光纖頭端定位于左鎖骨下動(dòng)脈開口處的大支架覆膜，應(yīng)用激光光纖產(chǎn)生點(diǎn)狀高溫灼燒大支架覆膜、迅速開窗，開窗成功后球囊跟進(jìn)，撤出激光光纖交換導(dǎo)絲，小球囊預(yù)擴(kuò)張，再交換適合球囊擴(kuò)張，增大覆膜支架上的孔洞。經(jīng)導(dǎo)絲置入覆膜支架重建左鎖骨下動(dòng)脈，給予球囊后擴(kuò)張。造影證實(shí)胸主動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈顯影良好后結(jié)束手術(shù)，股動(dòng)脈縫合線閉合，肱動(dòng)脈加壓包扎，安返病房。

2.結(jié)果

本組患者均成功行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈激光原位開窗并支架置入術(shù)，技術(shù)成功率100%。術(shù)后口服雙抗6個(gè)月，于術(shù)后7天、3月、6月、1年分別復(fù)查CTA，主動(dòng)脈覆膜支架和左鎖骨下動(dòng)脈支架位置良好，通暢率100%。無死亡病例，無左上肢肌力下降、I型內(nèi)漏及腦血管意外。

3.討論

主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)治療主要以開放手術(shù)為主，1994年來主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)以其微創(chuàng)、低并發(fā)癥發(fā)病率已替代開放手術(shù)成為首選的治療方案[2]，但其中20%～30%的患者由于近端錨定區(qū)不足問題而限制了其應(yīng)用[3]。直接封閉左鎖骨下動(dòng)脈而擴(kuò)展錨定區(qū)是主要的應(yīng)對(duì)方法，但隨著病例的累積，臨床上觀察到封閉左鎖骨下動(dòng)脈患者存在不同程度的竊血、上肢無力、甚至導(dǎo)致死亡，左鎖骨下動(dòng)脈的重建符合解剖生理要求，尤其是對(duì)左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型患者[4-5]。

目前針對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈的重建方案包括“雜交”手術(shù)、“煙囪”技術(shù)、體外“開窗”技術(shù)等，但相對(duì)應(yīng)存在出血風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、內(nèi)漏、支架移位、相對(duì)彎曲度大、定制困難等情況而使術(shù)后效果不甚滿意。

不同患者弓部分支血管的解剖差異較大，精確測(cè)量分支血管直徑比較困難，因此臨床應(yīng)用受到限制，并且在導(dǎo)入分支支架后存在分支血管內(nèi)膜撕脫、支架擴(kuò)張不全或扭曲，分支支架與主體支架貼合不緊密，發(fā)生內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)較高[6-7]。重建左鎖骨下動(dòng)脈比較符合人體解剖及生理要求，尤其是對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)和大腦Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)建立不佳者應(yīng)重建[8]。自2004年McWilliams等[9]首次報(bào)道主動(dòng)脈弓部分支原位開窗術(shù)后，原位開窗技術(shù)得到了快速的發(fā)展，而激光原位開窗重建技術(shù)相比雜交技術(shù)操作容易、可重復(fù)性高、創(chuàng)傷小，彌補(bǔ)了煙囪技術(shù)分支支架與主動(dòng)脈支架貼合不緊密導(dǎo)致內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥的不足，同時(shí)也避免了體外開窗窗口對(duì)合困難導(dǎo)致失敗的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成角大的病例尤為適合，通過激光原位開窗，可以充分延長(zhǎng)近端錨定區(qū)，讓支架充分過弓，從而大大降低鳥嘴現(xiàn)象，開窗分支支架具主動(dòng)固定作用，可以明顯減少主體支架移位現(xiàn)象。

我們?cè)诩す庠婚_窗術(shù)中應(yīng)用VELAS 30半導(dǎo)體激光儀，輸出功率15～18W，光纖直徑400nm，波長(zhǎng)810nm，激光工作模式為間斷模式（作用時(shí)間1秒，間隔1秒），一般維持約4秒鐘即可開窗成功。球囊跟進(jìn)擴(kuò)張以逐步增加擴(kuò)張內(nèi)徑為原則，根據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)徑選擇合適的擴(kuò)張球囊，一般首次擴(kuò)張4mm直徑為好，末次擴(kuò)張球囊內(nèi)徑應(yīng)小于預(yù)定置入分支支架內(nèi)徑的20%為宜[10]。分支支架的置入應(yīng)進(jìn)入主動(dòng)脈支架內(nèi)垂直距離約10mm方為安全距離，再給予球囊后擴(kuò)，增加分支支架與開窗口的契合度，避免分支支架脫落移位。左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)留存約20mm以上，增加與左鎖骨下動(dòng)脈的接觸距離可使分支支架更為穩(wěn)定，且左鎖骨下動(dòng)脈支架與主動(dòng)脈支架互為徑向支撐，可減少支架遠(yuǎn)期移位的發(fā)生率。激光開窗重建左鎖骨下動(dòng)脈可最大限度減少弓上分支與主動(dòng)脈弓成角的影響，從小于30度到90度的成角，均是開窗技術(shù)的適用范圍，較之“煙囪”技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[11]。但是左鎖骨下動(dòng)脈單開窗病例僅適用于左頸總與左鎖骨下動(dòng)脈距離大于15mm的患者，對(duì)距離較近者可以考慮應(yīng)用雙開窗技術(shù)應(yīng)用或者左頸總動(dòng)脈開窗聯(lián)合左鎖骨下動(dòng)脈架橋技術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)提示單開窗技術(shù)的開展，必將為多開窗技術(shù)的開展奠定良好基礎(chǔ)。

目前開展激光開窗重建弓上分支動(dòng)脈的血管外科中心并不多，但是從目前搜集到的病例隨訪資料中，激光開窗技術(shù)相比于其他的重建方案操作簡(jiǎn)單，技術(shù)難度小，易于掌握推廣，并且術(shù)后近期隨訪表明有較為滿意的結(jié)果。激光單開窗技術(shù)的掌握將為適合弓上動(dòng)脈多開窗的夾層患者提供更好的技術(shù)支持，以及更多的選擇方案。由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短可能存在偏倚，故仍需要長(zhǎng)期、更多的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證，并為改進(jìn)現(xiàn)有技術(shù)提供有力支持。