林紅旭 陸明 王思程

（四川省科學(xué)城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 四川 綿陽(yáng) 621000）

帕金森?。≒D）是一種中老年人常見的能引起運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀的神經(jīng)退行性疾病。近年來(lái)人們從側(cè)重運(yùn)動(dòng)癥狀的研究逐步轉(zhuǎn)向非運(yùn)動(dòng)癥狀的研究。而流涎作為PD患者的常見非運(yùn)動(dòng)癥狀，給患者的社交、生活質(zhì)量帶來(lái)了很大的影響，但是目前相關(guān)研究無(wú)論在數(shù)量上還是范圍上都較局限[1]。筆者結(jié)合傳統(tǒng)中藥飲片大定風(fēng)珠湯內(nèi)服及現(xiàn)代康復(fù)療法重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法（r-TMS）治療帕金森病，發(fā)現(xiàn)患者的流涎癥狀得到很好的改善，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.病例簡(jiǎn)介

患者男，85歲，漢族。12+年前明確診斷“帕金森病”，因運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、吐詞不清、舌體震顫及流涎，雙下肢腫脹，伴有幻覺入住我科。經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、中藥飲片大定風(fēng)珠湯內(nèi)服、四肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；除運(yùn)動(dòng)癥狀外，帕金森流涎癥狀得到很好的改善。

1.1 追溯病史

12+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體震顫，運(yùn)動(dòng)遲緩，起初為右側(cè)肢體靜止性震顫逐漸發(fā)展至對(duì)側(cè)肢體，并逐漸出現(xiàn)雙下肢僵硬感，起步困難，步態(tài)小，頭顱CT：老年性腦改變。診斷：帕金森氏病?？诜懊蓝喟拧敝委?。5年前運(yùn)動(dòng)障礙及震顫加重，并逐漸出現(xiàn)口角流涎及舌體震顫，采用銀杏葉提取注射液 52.5mg qd靜滴，復(fù)方曲肽注射液2ml qd靜滴，吡拉西坦氯化鈉注射液4g qd靜滴，口服“美多芭0.25mg Q8h+森福羅0.25mg tid”。1年前口服“多巴絲肼片0.1875g Q8h+普拉克索片0.375mg Q8h+卡左雙多巴緩釋片0.5片qn”控制癥狀；“尼麥角林片（樂喜林）20mg tid”改善腦功能。其因運(yùn)動(dòng)障礙加重，不能行走，震顫、吐詞不清、舌體震顫及流涎，雙下肢腫脹，伴有幻覺入住我科。

1.2 既往史

有“前列腺增生”病史15+年，目前未服用藥物治療；有“2型糖尿病”病史10+年，最高血糖（空腹）“15.0mmol/L”，現(xiàn)服用“羅格列酮片1片qd+格列吡嗪控釋片1片qd”控制血糖，目前血糖（空腹）波動(dòng)于“6～7mmol/L”之間；有“高血壓病”病史10+年，自行服用“苯磺酸氨氯地平片1# qd”降血壓，血壓波動(dòng)于“130～160/70～90mmHg”之間；口服“氯吡格雷片（波立維）75mg qd、阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn”二級(jí)預(yù)防心腦卒中；半年前患“尿路感染”經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，出院后間斷有尿頻、尿急口服“左氧氟沙星”癥狀可改善。

1.3 本次住院期間基本情況

1.3.1 一般情況

患者神志清楚，吐詞不清，部分對(duì)答切題，食欲可，睡眠差，小便夜尿次數(shù)多，3～5次，大便便秘。

1.3.2 體格檢查

T：36.3℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：160/86mmHg神志清楚，面具臉，體型肥胖，輪椅入病房。雙肺呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫對(duì)等，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙肺叩為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齊，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)淺靜脈曲張及腸型、胃型。全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾不大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.3.3 ?？撇轶w

面具臉，舌體震顫，口角流涎成線狀，教師流涎分級(jí)法為V級(jí)，四肢肌張力增高，成齒輪樣增高，雙上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，雙下肢腱反射消失，雙下肢輕度凹陷性水腫，指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.3.4 輔助檢查

2019年5月5 日磁共振：腦內(nèi)多發(fā)缺血梗塞灶，其中左側(cè)丘腦、左側(cè)頂葉病灶為新近梗塞；老年性腦改變。5月6日顱內(nèi)、頸動(dòng)脈CTA三維成像：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段管壁少許軟斑塊；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合斑塊，致管腔輕度狹窄；右側(cè)大腦前動(dòng)脈較左側(cè)大腦前動(dòng)脈細(xì)小；動(dòng)脈硬化。5月10日：血同型半胱氨酸測(cè)定（HCY）21.0umol/L；胱抑素（CYS-C）1.2mg/L。6月20日：血同型半胱氨酸測(cè)定（HCY）17.2umol/L；胱抑素（CYS-C）1.94 mg/L。

1.3.5 流涎分級(jí)及療效評(píng)定

采用教師流涎分級(jí)法（Teacher Drooling Scale，TDS）為流涎評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：不流涎；Ⅱ級(jí)：小量或偶爾流涎；Ⅲ：不時(shí)地流；Ⅳ級(jí)：經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級(jí)：成線地流，胸前常常弄濕。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：減輕2級(jí)以上；有效：減輕1級(jí)；無(wú)效：流涎癥狀無(wú)改善或加重。

2.診療經(jīng)過及方法

入院后給予銀杏葉提取注射液52.5mg qd靜滴，復(fù)方曲肽2ml qd靜滴。口服格列吡嗪控釋片5mg qd，鹽酸羅格列酮片4mg qd，氯吡格雷片（波立維）75mg qd、阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg qn，多巴絲肼片0.1875g Q8h，尼麥角林片（樂喜林）20mg tid，普拉克索片0.375mg tid。四肢綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、雙下肢氣壓治療常規(guī)康復(fù)治療方案。并于此基礎(chǔ)上增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及中藥大定風(fēng)珠湯內(nèi)服。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法處方：部位：M1區(qū)；參數(shù)：靜息運(yùn)動(dòng)閾值32，強(qiáng)度100%，刺激頻率1Hz，串簇?cái)?shù)量5，脈沖總數(shù)1200。每周6次，周日休息1日。

中藥大定風(fēng)珠湯內(nèi)服處方：白芍（配）18g，阿膠（配）9g，龜板（配）12g，生地（配）18g，火麻仁（配）9g，五味子（配）6g，牡蠣（配）25g，麥冬（配）18g，炙甘草（配）12g，鱉甲（配）12g，石決明（配）30g，珍珠母（配）30g，桑葉（配）9g，杭菊花（配）9g，枸杞（配）9g，太子參（配）15g。

治療時(shí)間：4周后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3.出院情況

3.1 運(yùn)動(dòng)情況

能用助行器緩慢行走，平衡感差，需護(hù)工看護(hù)。

3.2 流涎療效評(píng)估

小量或偶爾流涎，流涎分級(jí)為II級(jí)，癥狀減輕3級(jí)，達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 輔查情況

血同型半胱氨酸測(cè)定（HCY）16.2umol/L；胱抑素（CYS-C）0.95mg/L；均以恢復(fù)正常。

4.討論

隨著中國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，帕金森病發(fā)病率逐年上升，尋求安全、無(wú)創(chuàng)、副作用少的治療方案始終是研究的主要方向之一。謝朝艷經(jīng)[2]研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者流涎與口腔期吞咽困難呈正相關(guān)，目前針對(duì)帕金森相關(guān)性流涎的治療可應(yīng)用抗膽堿能藥，但是副作用多，老年人耐受力差；注射肉毒桿菌毒素療效較好，但是最佳質(zhì)量、最佳注射技術(shù)及最佳血清型尚無(wú)定論[3-5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（r-TMS）具有無(wú)創(chuàng)、安全性好、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于帕金森（PD）的治療[6]。有研究表明大定風(fēng)珠湯治療能改善帕金森患者運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀[7-8]，大定風(fēng)珠湯出自《溫病條辨》，具有滋陰息風(fēng)的功用，主治陰虛動(dòng)風(fēng)證；重用生地、麥冬、白芍滋陰養(yǎng)液、柔肝緩急以熄內(nèi)風(fēng)，為君藥；臣以龜板、鱉甲、牡蠣滋陰潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)等，在現(xiàn)代常用來(lái)治療神經(jīng)性震顫等[9]。本病案患者為高齡男性，基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜，帕金森病史多年，平素口服相關(guān)藥物，曾住院時(shí)使用靜滴改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物均未能改善其流涎癥狀，故本次入院后除常規(guī)治療方案外，增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及中藥大定風(fēng)珠湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能很好改善其運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)流涎的癥狀達(dá)到顯效的效果，并且實(shí)驗(yàn)室水平患者HCY、CYS-C均能得以恢復(fù)正常。但是本病案為個(gè)案，例數(shù)少，是否具有廣泛性推廣治療仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例研究以明確。