王松 聞偉 王成亞

（泗洪縣分金亭醫(yī)院普外科 江蘇 泗洪 223900）

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，大腸癌發(fā)病率持續(xù)上升[1]。因其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，極易造成梗阻，據(jù)有關(guān)報(bào)道并發(fā)急性腸梗阻發(fā)生率為 8%～21% 左右，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻是普外科常見(jiàn)急腹癥之一[2]。既往手術(shù)方法以分期手術(shù)為主，但普遍存在診治時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后較差等問(wèn)題[3]。術(shù)中腸道灌洗以及吻合技術(shù)的提高使左半結(jié)腸癌一期切除吻合成為可能。我院自2012年2月— 2018年10月共收治梗阻性左半結(jié)腸癌16例，均采用術(shù)中腸道逆行置管灌洗，一期切除吻合手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

梗阻性左半結(jié)腸癌16例,男10例,女6例,年齡39～81歲,平均年齡59歲。腫瘤部位：降結(jié)腸6例,乙狀結(jié)腸5例，直乙交界處癌5例。病理類型：腺癌13例,黏液腺癌3例?；颊呔懈雇?、腹脹、肛門停止排氣、排便等癥狀，伴有不同輕重的水、電解質(zhì)紊亂。腹部平片或CT掃描均提示為低位機(jī)械性腸梗阻。

1.2 治療方法

入院后即行胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,加強(qiáng)抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持,短期通便等治療無(wú)效后急診手術(shù)。病人取仰臥位或截石位,開(kāi)腹后探查腹腔,確定腫瘤位置及梗阻狀況，按左半結(jié)腸癌根治原則，充分游離腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸,必要時(shí)游離結(jié)腸脾曲,使腫瘤切除后近端腸段能提出切口外并保證吻合口無(wú)張力。遠(yuǎn)端距腫瘤5cm切斷結(jié)腸，近端連同腫瘤一并移出體外，距腫瘤上緣2cm環(huán)形切開(kāi)腸管約2/3周后置入無(wú)菌塑料袋（腔鏡保護(hù)套）進(jìn)行減壓,盡量排空腸內(nèi)容物。然后距腫瘤約10cm擬切除腸管切開(kāi)一小口，置入胃管至回盲部，荷包固定，腸鉗夾住回腸末端，用大量溫生理鹽水約（3000～5000 ml）灌洗結(jié)腸，待排出的灌洗液變清亮后，再用溫0.5%的甲硝唑250ml和溫稀碘伏生理鹽水500ml灌洗。然后拔除胃管，于置管處上方規(guī)范切除近端結(jié)腸，取走標(biāo)本，行腸腸吻合,我們應(yīng)用29號(hào)吻合器吻合,并行漿肌層間段少量加強(qiáng)縫合。檢查無(wú)滲漏后，沖洗腹腔，吻合口旁置雙套引流管引出體外。術(shù)后加強(qiáng)抗炎、維持水電酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療，并鼓勵(lì)患者盡早下床，促進(jìn)腸管功能恢復(fù)。

2.結(jié)果

16例患者均行一期吻合手術(shù)。14例恢復(fù)順利，1例切口感染，經(jīng)常規(guī)引流換藥后愈合；1例吻合口輕微滲漏，經(jīng)雙套管沖洗引流后延期愈合。

3.討論

左半結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻治療上應(yīng)盡早爭(zhēng)取切除。因結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，當(dāng)結(jié)腸梗阻時(shí)，回盲瓣關(guān)閉，形成閉袢性腸梗阻，腸腔過(guò)度擴(kuò)張，容易發(fā)生腸缺血性壞死甚至穿孔，造成腸腔嚴(yán)重感染，如不及時(shí)治療，將導(dǎo)致病情惡化甚至死亡[4]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為由于結(jié)腸壁薄，血運(yùn)較差，蠕動(dòng)恢復(fù)慢，加上梗阻后腸壁水腫，腸內(nèi)含有較多糞便和細(xì)菌，術(shù)前無(wú)法腸道準(zhǔn)備，一期切除吻合后易發(fā)生吻合口瘺，引起糞性腹膜炎，則死亡率高[5]。多采用一期左半腫瘤結(jié)腸切除，近端造瘺，遠(yuǎn)端封閉，二期還納結(jié)腸造瘺，腸吻合。手術(shù)安全可靠，并發(fā)癥少，生存率高，但須行二次手術(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，患者痛苦及風(fēng)險(xiǎn)增大[6],尤其不適于老年患者，機(jī)體耐受性差，Ⅱ期手術(shù)生存率比較低[7]。近年來(lái)，隨著高效廣譜抗生素的不斷應(yīng)用，吻合技術(shù)的提高，術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)支持，以及術(shù)中結(jié)腸灌洗技術(shù)的推廣，梗阻型腸癌行一期手術(shù)切除吻合得到廣泛認(rèn)同[8]。筆者認(rèn)為其關(guān)鍵在于術(shù)中徹底的結(jié)腸灌洗解決了梗阻近端腸道減壓及大便污染吻合口的問(wèn)題,為左半結(jié)腸癌并急性梗阻患者行一期切除吻合提供了一個(gè)安全保證[9],因術(shù)中結(jié)腸灌洗首先可減少結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和糞便負(fù)載的機(jī)械作用,使擴(kuò)張的腸管不同程度的回縮,有利于改善結(jié)腸的血液循環(huán)狀態(tài),減少吻合口瘺的發(fā)生[10]，其次，吻合器縫合保證了縫合均勻，降低了吻合口瘺發(fā)生可能性[11]。結(jié)腸灌洗更多的學(xué)者采用切除闌尾，從切除殘端置管灌洗，有的留置造瘺管，后期再拔除[12]。筆者認(rèn)為這也會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，尤其是對(duì)于闌尾已切除患者，同時(shí)術(shù)后造瘺也給患者帶來(lái)一定的痛苦。我們采用經(jīng)擬切除的結(jié)腸逆行置管灌洗治療16例梗阻型左半結(jié)腸癌患者，獲得了滿意的效果。既減輕術(shù)中的創(chuàng)傷，也減輕了術(shù)后造瘺給患者帶來(lái)的痛苦。

綜上，術(shù)中有效的腸道灌洗，可以提高左半結(jié)腸癌并梗阻患者的一期切除吻合率，減少吻合口瘺的發(fā)生，避免結(jié)腸造口和二次手術(shù)的痛苦,縮短住院時(shí)間,減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得應(yīng)用。