牛之彬 楊 屹

兒童功能性排尿失調(diào)(dysfunctional voiding，DV)是指兒童無器質(zhì)性病變的異常排尿行為，是小兒泌尿外科門診常見的疾病之一，以尿急迫、日間或(和)夜間尿失禁(夜遺尿)為主要癥狀，其癥狀可能會持續(xù)多年，個(gè)別嚴(yán)重的病例可顯著影響日常學(xué)習(xí)生活，降低生活質(zhì)量。治療方法包括行為療法及藥物治療等。本研究旨在初步探討生物反饋聯(lián)合電刺激對于嚴(yán)重兒童DV的療效。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院功能檢測室2016年12月至2018年12月行生物反饋治療的DV患兒臨床資料，其中有完整臨床資料的病例28例，男16例，女12例，平均年齡8.9歲(6～15歲，<10歲21例，≥10歲7例)?；純壕邪螂走^度活動的臨床表現(xiàn)(日間/夜間遺尿，尿頻和尿急迫)：尿頻、尿急迫23例(82.1%)，日間遺尿25例(89.2%)，夜間遺尿11例(39.4%)；患兒均經(jīng)過至少6個(gè)月行為治療，包括規(guī)范液體攝入、定時(shí)排尿及夜間喚醒訓(xùn)練，癥狀無改善；16例(57%)曾口服抗膽堿能藥物(奧昔布寧或托特羅定)，18例(64%)曾口服抗生素，其中10例(35.7%)存在泌尿系感染病史(至少一次普通尿液采樣標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)>50 000 CFU/mL)，8例(28.5%)存在便秘(即在未服用瀉藥的情況下，在過去12個(gè)月中的任何12周內(nèi)出現(xiàn)每周少于3次排便，及25%以上的排便內(nèi)容物中出現(xiàn)糞便硬結(jié))，但無污便。

患兒均于發(fā)育兒科門診進(jìn)行了完整的體格檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒，于我科記錄詳細(xì)的排尿史、排尿習(xí)慣(1周左右的排尿日記)，并進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，包括尿常規(guī)檢查、泌尿系統(tǒng)超聲及殘余尿測定。

尿流動力學(xué)檢查：通過尿道將7Fr雙腔測量導(dǎo)管插入膀胱，在充盈期測量最大膀胱容量、充盈期逼尿肌壓力和逼尿肌順應(yīng)性(用30℃～32℃生理鹽水灌注至最大膀胱容量的2/3時(shí)開始測量)，灌注速度為10～20 mL/min，并根據(jù)患兒年齡進(jìn)行調(diào)整，在可測量到尿液排出開始時(shí)記錄的壓力為漏尿點(diǎn)壓力，在膀胱灌注過程中，未達(dá)到理論膀胱容量時(shí)出現(xiàn)急劇短暫的、超過基線15 cm H2O壓力升高記錄為逼尿肌顯著不受抑制收縮；尿流動力學(xué)檢查同時(shí)應(yīng)用貼片電極進(jìn)行盆底肌電圖檢查，評價(jià)逼尿肌與括約肌協(xié)同情況。

二、生物反饋聯(lián)合電刺激治療

應(yīng)用偉思公司生物反饋治療儀對患兒進(jìn)行盆底肌及膀胱逼尿肌生物反饋訓(xùn)練，該生物反饋治療儀器屬于交互式電腦游戲生物反饋治療儀，使用會陰表面電極，練習(xí)會陰部肌肉收縮與放松，收縮與休息時(shí)間交替間隔10 s。電腦屏幕上可顯示肌肉活動情況，并允許患兒修改調(diào)整。每次生物反饋訓(xùn)練后進(jìn)行電刺激治療：選擇第5腰椎、第1骶椎、第3骶椎及恥骨聯(lián)合下緣處為刺激點(diǎn)，進(jìn)行低頻(10～15 Hz)和高頻(50～70 Hz)電刺激。

首先制定治療計(jì)劃，首次訓(xùn)練要求家長陪同患兒參加，進(jìn)行治療前教育，使其了解排尿的解剖學(xué)機(jī)制并詳細(xì)講解訓(xùn)練治療的方式及細(xì)節(jié)，訓(xùn)練時(shí)間1 h左右，激發(fā)患兒治療的決心并使家長能夠配合訓(xùn)練治療。初步訓(xùn)練療程連續(xù)2周，每周10次，如效果不佳則增加額外的療程。孩子每天在父母的幫助下，記錄排尿頻率、液體攝入量、日間漏尿次數(shù)和夜遺尿次數(shù)。在治療期間建議有規(guī)律的液體攝入，排尿間隔為3 h左右；每周對患兒情況進(jìn)行評估，指導(dǎo)正確的如廁方式和放松的排尿。治療結(jié)束后，指導(dǎo)每天應(yīng)用凱格爾運(yùn)動訓(xùn)練20～30 min，保持1～3個(gè)月。

三、結(jié)果評估

采用門診就診或電話的方式進(jìn)行隨訪，治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)為隨訪期間最初癥狀完全消失，顯著改善的判定標(biāo)準(zhǔn)為日間遺尿次數(shù)減少50%以上，每周夜遺尿次數(shù)減少50%以上，無效為癥狀無改善。

結(jié) 果

尿流動力學(xué)檢查及盆底肌電圖顯示26例(92.9%)患兒存在膀胱過度活動(overactive bladder，OAB),逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)20例(71%)。

患兒平均治療2.3個(gè)療程，治療停止后6個(gè)月通過門診或電話隨訪，于治療后1年再次隨訪。

治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：25例日間遺尿患兒(均存在OAB，18例存在逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào))治愈率為40%(10例)，改善率為46.4%(13例)，無效率為7%(2例)；11例夜遺尿患兒(9例存在OAB，7例存在逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào))治愈率18%(2例)，改善率54.5%(6例)，無效率27.3%(3例)。治療后12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：日間遺尿患兒失訪2例，治愈率為56.5%(13例)，改善率為39.2%(9例)，無效率為4.3%(1例)；11例夜遺尿患兒治愈率為36.4%(4例)，改善率為36.4%(4例)，無效率為27.2%(3例)。患兒臨床資料及治療效果見表1。

表1 患兒臨床資料及治療效果Table 1 Clinical data and treatment effect編號年齡(歲)性別治療前癥狀尿頻日間遺尿夜間遺尿尿動力學(xué)檢查療程隨訪療效(6個(gè)月)日間遺尿夜間遺尿隨訪療效(12個(gè)月)日間遺尿夜間遺尿16女+++OAB 協(xié)同失調(diào)2改善改善改善改善26男+++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈改善愈改善37男++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈失訪47女++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈愈57女++OAB 協(xié)同失調(diào)2改善改善67男+++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈愈愈愈77男++OAB 協(xié)同失調(diào)2改善改善88男++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈愈98男++OAB 協(xié)同失調(diào)2改善改善108男++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈愈118女++OAB 協(xié)同失調(diào)2改善改善128女++OAB2改善改善138男++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈愈148女++OAB 協(xié)同失調(diào)1愈愈158女+++OAB 協(xié)同失調(diào)3改善改善愈愈169女+++OAB 協(xié)同失調(diào)3改善改善改善愈179男+++OAB3改善愈愈愈189男+++OAB 協(xié)同失調(diào)3無效無效改善無效199男++OAB3無效無效無效無效209女++OAB 協(xié)同失調(diào)2愈愈219男++OAB2改善改善2210男++OAB 協(xié)同失調(diào)3愈愈2310男+協(xié)同失調(diào)22改善2改善2411男++OAB2改善失訪2512女++OAB 協(xié)同失調(diào)3改善愈2613男+OAB32改善3改善2714女+33無效3無效2815女+OAB3改善愈 注 OAB(overactive bladder):膀胱過度活動癥

討 論

一般認(rèn)為在4～6歲時(shí)，兒童的排尿模式開始向成熟發(fā)展，即能夠根據(jù)自主意識指導(dǎo)控制排尿活動，其具體機(jī)制十分復(fù)雜，許多問題目前還沒有完全研究清楚[1]。自主排尿能力的完善與神經(jīng)系統(tǒng)的成熟和社會學(xué)習(xí)行為有關(guān)，多數(shù)5歲左右的健康兒童已經(jīng)可以根據(jù)具體所處的社會環(huán)境控制排尿，這是該年齡段兒童正常參與同齡人生活和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，因此，如果在這個(gè)年齡以后，孩子仍然出現(xiàn)頻繁的排尿問題(尿頻、尿急迫、日間和夜間的遺尿)往往會對孩子家長及患兒本身造成極大的困擾，需要進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)。

功能性排尿失調(diào)是指排除了器質(zhì)性病變的排尿障礙，是造成兒童排尿障礙的常見疾病之一，日本在對6 917名7～12歲兒童開展的一項(xiàng)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，約6.3%的兒童存在排尿功能紊亂，比利時(shí)一項(xiàng)針對4 332名10～14歲兒童開展的研究中，日間遺尿的發(fā)生率可達(dá)12%[2，3]。我國兒童DV的發(fā)生情況目前還沒有大樣本的研究報(bào)道，但根據(jù)我科的門診就診情況推測，其發(fā)生率并不低，目前認(rèn)為DV是一種良性疾病，在大多數(shù)情況下，隨著時(shí)間的推移以及患兒自身的發(fā)育，這種排尿障礙會自發(fā)地緩解消失，有研究顯示DV患兒每年的自愈率可達(dá)15%[4]。然而，個(gè)別患兒排尿失調(diào)的癥狀可能比較嚴(yán)重，并會持續(xù)數(shù)年，擾亂患兒尤其是學(xué)齡兒童的日常生活，降低其生活的質(zhì)量并可能影響患兒的心理健康[5]。本研究中的病例均為學(xué)齡兒，長期受到排尿失調(diào)的困擾，無論患兒自身還是其家長均有著強(qiáng)烈的治療意愿，此時(shí)選擇易于被兒童接受的治療方法就十分重要。

DV患兒往往存在膀胱的過度活動(overactive bladder，OAB)，本研究中26例患兒尿流動力學(xué)檢查提示存在膀胱過度活動，這種OAB的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，膀胱發(fā)育延遲、如廁訓(xùn)練行為缺失均可能與之有關(guān)[1]。DV常用的治療方法包括行為治療及藥物治療，行為治療即指導(dǎo)孩子注意液體的攝入，有意識地定期排空膀胱，在排尿時(shí)有目的地放松，是DV的一線治療方法[6]。藥物治療即口服抗膽堿能藥物(如奧昔布寧、托特羅定等)，一般作為DV的二線治療方法，這些抗膽堿能藥物雖在國外有兒童長期應(yīng)用的報(bào)道，但在我國均沒有針對兒童DV的應(yīng)用說明，屬于超說明書用藥，且長期應(yīng)用抗膽堿能藥物藥物存在一定副作用(如口干、皮膚潮紅、心動過速、惡心、頭暈、視力模糊、頭痛、便秘、吞咽困難、胃潰瘍和腹瀉等)[7]。并且在臨床治療中，部分病例癥狀頑固，往往這兩種方法均不能明顯奏效，本組28例患兒均經(jīng)過至少6個(gè)月的行為治療，包括規(guī)范液體攝入、定時(shí)排尿或夜間喚醒訓(xùn)練，16名兒童(57%)曾口服抗膽堿能藥物(奧昔布寧或托特羅定)，癥狀無改善，給予應(yīng)用生物反饋聯(lián)合生物電刺激治療。

生物反饋治療是通過電子技術(shù)收集內(nèi)臟器官的生理活動信息，并轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等信息，使受訓(xùn)者準(zhǔn)確感知，并通過大腦皮層、下丘腦產(chǎn)生神經(jīng)和體液變化調(diào)整生理反應(yīng)，形成生物反饋通路，從而達(dá)到治療疾病的目的，結(jié)合了心理學(xué)、精神衛(wèi)生學(xué)與物理醫(yī)學(xué)的學(xué)科內(nèi)容，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)認(rèn)識自我和改造自我的過程[8]。DV即為行為功能異常，應(yīng)該適用于生物反饋治療。DV患兒中大部分存在OAB，其往往與充盈期和排尿期期間逼尿肌與括約肌的作用不協(xié)調(diào)有關(guān)，本組病例26例(92.9%)存在膀胱過度活動，逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)20例(71%)，8例存在便秘(28.5%)，也高度提示DV與盆底肌功能失調(diào)有關(guān)(一般認(rèn)為功能性便秘的兒童存在排便時(shí)腹肌、盆底肌及括約肌協(xié)調(diào)和協(xié)同功能不良)。通過生物反饋訓(xùn)練治療兒童功能性便秘已經(jīng)取得了確切的臨床療效，有學(xué)者應(yīng)用盆底功能訓(xùn)練治療OAB也取得了良好的效果:NazihaKhen-Dunlop等[9]采用生物反饋治療60例OAB患兒，有效率達(dá)90%左右。生物反饋結(jié)合電刺激可以進(jìn)一步增強(qiáng)生物反饋的強(qiáng)度及效果，這種治療方式已經(jīng)在產(chǎn)后盆底康復(fù)及壓力性尿失禁治療中得到了應(yīng)用且療效滿意，通過生物反饋電刺激治療能快速激活陰部神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，進(jìn)而直接作用于包括尿道外括約肌在內(nèi)的盆底橫紋肌群， 改善肌肉間的協(xié)調(diào)能力；還能加強(qiáng)腹下抑制性神經(jīng)纖維的作用，抑制從膀胱傳出的上行性神經(jīng)通路，從而抑制膀胱興奮性，不僅能增強(qiáng)膀胱、尿道肌群穩(wěn)定性，而且能有效協(xié)調(diào)肌肉收縮、舒張頻率，從而有效增強(qiáng)患兒排尿控制能力[10]。國內(nèi)外應(yīng)用生物反饋聯(lián)合電刺激治療兒童DV的研究較少，在本研究中，患兒癥狀均較為嚴(yán)重，行為或藥物治療效果不佳，所有患兒經(jīng)尿流動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在OAB或(和)逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)，患兒均為學(xué)齡兒，能夠一定程度上配合治療，因此采用生物反饋電刺激治療的目的是在提高患兒對自身疾病認(rèn)知的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練他們良好地控制盆底功能，從而自主輕松地排尿。

生物反饋治療DV的方法多樣，侵入性的如膀胱置管法，無創(chuàng)的如體表貼電極片法。我們根據(jù)患兒的接受程度，采用無創(chuàng)的體表電極片法，進(jìn)行交互式電腦游戲生物反饋治療，配合腰骶部會陰區(qū)電刺激，刺激強(qiáng)度參考成人標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)下調(diào)，使其完全可被患兒接受?；純嚎梢酝ㄟ^完成游戲設(shè)定的任務(wù)，生物反饋主動訓(xùn)練盆底肌群的收縮和舒張，而電刺激療法可以使患兒盆底神經(jīng)、肌群被動接受一定頻率的電刺激，使盆底肌群被動產(chǎn)生收縮和舒張運(yùn)動，提高盆底肌群對刺激的敏感度，從而使患兒完成主動和被動的雙重鍛煉，因此首次生物反饋治療前的行為心理教育十分重要，教育首先要建立一種治療性醫(yī)患關(guān)系，作為糾正疾病行為的基礎(chǔ)，認(rèn)同患兒和家長對疾病的關(guān)注和痛苦的精神體驗(yàn)，幫助減輕焦慮，增強(qiáng)信心，強(qiáng)化健康行為[11]。教育內(nèi)容包括：解釋DV的病理生理機(jī)制和長期治療的目的、措施和必要性，治療的具體方式機(jī)理及可預(yù)期的效果，使患兒及監(jiān)護(hù)人樹立治療決心，更好地配合治療與隨訪，為盡量避免影響患兒學(xué)習(xí)，我們采用假期集中的相對頻繁治療計(jì)劃，本組患兒至少完成1個(gè)療程的治療，大部分進(jìn)行了2個(gè)或2個(gè)以上療程的訓(xùn)練，并能堅(jiān)持完成治療后的家庭骨盆訓(xùn)練，基本能夠配合完成門診或電話隨訪。生物反饋訓(xùn)練是一種精神心理結(jié)合物理醫(yī)學(xué)的療法，患兒本身對治療的理解能力、家長和患兒的治療動機(jī)及對治療的依從程度對治療效果都會產(chǎn)生影響，本研究中治療效果不佳的病例往往存在患兒對治療接受度差、不能良好配合完成治療、家長不能堅(jiān)持配合完成對患兒在家中的訓(xùn)練的情況。

本組患兒經(jīng)生物反饋聯(lián)合電刺激治療，綜合治愈及改善率可達(dá)90%左右，但由于患兒及家長對于尿流動力學(xué)檢查往往接受度差，因此隨訪中沒有相應(yīng)的尿流動力學(xué)復(fù)查，缺少治療后相應(yīng)客觀的尿動參數(shù)，僅能根據(jù)患兒癥狀評價(jià)治療效果。臨床上兒童DV發(fā)病率較高，個(gè)別患兒癥狀重，傳統(tǒng)的治療方法可能不能達(dá)到滿意的治療效果，通過本組病例的初步研究表明，針對盆底功能訓(xùn)練的短期高頻度生物反饋聯(lián)合電刺激療法治療嚴(yán)重的兒童DV具有無損傷、經(jīng)濟(jì)、無藥物不良反應(yīng)且療效較為滿意的優(yōu)點(diǎn)，豐富了針對兒童DV尤其是傳統(tǒng)療法效果不佳患兒的治療手段，值得進(jìn)一步研究與推廣。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，今后可考慮開展大樣本隨機(jī)對照研究生物反饋聯(lián)合電刺激治療兒童 DV的療效，從而形成統(tǒng)一的治療方案指導(dǎo)治療，使生物反饋治療兒童DV的方案更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。