劉金橋 陳文娟 尹 強 唐 菊 周夢潔 彭穎慧 李文鳳 周啟昌

膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后(liver transplantation，LT)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～35%[1,2]。膽瘺多發(fā)生在肝移植術(shù)后1個月或者T管拔出后，多發(fā)生在肝移植吻合口處、T管插入部、膽囊管或者部分肝移植切口面。吻合口狹窄是肝移植術(shù)后的另一個重要并發(fā)癥，多發(fā)生在肝移植術(shù)后6個月，其主要原因可能是局部炎癥、缺血、膽瘺等[3]。

膽道吻合口并發(fā)癥主要的相關(guān)因素包括：肝動脈血栓形成、排斥反應和活體移植肝狀態(tài)，膽動脈供血不足也會導致膽管吻合口并發(fā)癥，血流供應對膽道系統(tǒng)至關(guān)重要。肝實質(zhì)由門靜脈和肝動脈供血，膽管僅由肝動脈供血[4-7]?？偰懝?0%的血供來自胃十二指腸動脈，30%～40%的血供來自肝動脈[8]。肝移植術(shù)后，來自胃十二指腸動脈的膽管上游動脈灌注不足，因此來自肝動脈的血供對遠端供體膽管至關(guān)重要[9]。

彩色多普勒超聲可作為肝移植術(shù)后了解血管和膽道并發(fā)癥的良好監(jiān)測手段，因為它具有成本低、無創(chuàng)和可普及等優(yōu)點。早期發(fā)現(xiàn)并及時處理膽道并發(fā)癥對患兒預后至關(guān)重要。目前，經(jīng)皮膽道介入治療(percutaneous biliary intervention,PBI)是治療膽道并發(fā)癥的主要手段，且療效確切[10,11]。本研究旨在探討兒童肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥與多普勒超聲檢查肝動脈阻力指數(shù)的關(guān)系，并評估其診斷價值。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院2015年12月至2020年7月接受肝移植的患兒58例，16例肝移植患兒術(shù)后合并膽道吻合口并發(fā)癥。女22例，男36例，平均年齡(2.86±1.32)歲。膽道吻合口并發(fā)癥的超聲診斷標準： ①膽道吻合口狹窄：膽管腔變細，肝內(nèi)膽管擴張、膽管壁增厚、回聲增強等； ②肝內(nèi)膽汁瘺形成：肝內(nèi)可見散在分布的片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，部分無回聲與擴張的末梢膽管相連。肝移植術(shù)后患兒均行磁共振膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查，并結(jié)合臨床生化實驗室結(jié)果，明確是否存在肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥。該項目已獲得湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會的批準。

二、研究方法

使用PHILIPS EPIQ 7C超聲診斷儀，采用C5-2凸陣探頭，頻率2～5 MHz。數(shù)據(jù)采集均由兩位具有高級職稱的超聲醫(yī)師完成，患兒取仰臥位，充分暴露腹部，行超聲檢查，觀察移植肝臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，在第一肝門處測量肝動脈波形、阻力指數(shù)(hepatic artery resistance index，HARI)、加速時間(acceleration time,AT)。HARI=(收縮期峰值血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期峰值血流速度。AT是指舒張末期至收縮期第一個峰值時間。正常肝動脈HARI取值范圍在0.5～0.8之間，AT的正常值為<0.08 s[12]。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，繪制肝移植術(shù)后肝動脈指數(shù)的操作者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，計算HARI預測膽道并發(fā)癥發(fā)生的最佳臨界點及其靈敏度、特異度、準確度、曲線下面積。

結(jié) 果

一、肝移植術(shù)后發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥的臨床特征

58例肝移植患兒術(shù)后發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥共16例，其中因膽道閉鎖接受肝移植的患兒共13例(81%)，其余3例(19%)因膽汁淤積性肝硬化接受肝移植手術(shù)。16例均有膽道吻合口狹窄，其中2例(12.5%)合并肝動脈血栓，2例(12.5%)合并膽瘺，1例(6%)合并肝動脈狹窄。經(jīng)皮膽道介入治療后12例痊愈(75%)，其余4例(25%)經(jīng)皮膽道介入聯(lián)合膽道重建治愈(表1)。

二、肝移植術(shù)后發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥的聲像圖特征

膽道吻合口并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膽道吻合口狹窄，膽道狹窄的直接征象為膽管腔變細，間接征象包括肝內(nèi)膽管擴張、膽管壁增厚、回聲增強等。膽管腔變細可見膽管呈“細線征”或“鼠尾征”，膽管壁增厚時表現(xiàn)為管壁粗糙、不平滑、回聲增高等。肝動脈血栓主要表現(xiàn)為肝動脈內(nèi)低回聲團，合并或不合并周圍側(cè)支形成。合并肝內(nèi)膽汁瘺形成時，肝內(nèi)可見散在分布的片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，部分無回聲與擴張的末梢膽管相連(圖1箭頭所指為肝內(nèi)擴張膽管)。

三、肝移植術(shù)后的MRCP檢查合并臨床生化實驗室結(jié)果

58例因膽道閉鎖、膽汁淤積性肝硬化或其他原因行肝移植手術(shù)的患兒均行MRCP檢查，結(jié)合臨床生化實驗室結(jié)果，明確其是否存在膽道吻合口并發(fā)癥，其中超聲考慮為膽道吻合口并發(fā)癥18例，MRCP檢查合并臨床生化實驗室結(jié)果診斷為膽道吻合口并發(fā)癥16例，準確率為89%。

表1 肝移植術(shù)后發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥患兒的特征Table 1 Characteristics of children with biliary anastomotic complications after liver transplantation編號診斷肝移植年齡(歲)HARI值膽道并發(fā)癥治療1BA1.10.50吻合口狹窄PBI2BA0.60.81吻合口狹窄PBI3BA1.90.49吻合口狹窄PBI4PSC2.20.54吻合口狹窄PBI5PSC4.10.62吻合口狹窄PBI6BA3.60.34吻合口狹窄,肝動脈血栓PBI7BA3.10.56吻合口狹窄,膽瘺PBI和膽道重建8BA1.50.52吻合口狹窄PBI9BA3.70.78吻合口狹窄PBI和膽道重建10PSC1.80.52吻合口狹窄PBI11BA2.90.48吻合口狹窄,肝動脈血栓PBI和膽道重建12BA0.90.57吻合口狹窄PBI13BA1.70.56吻合口狹窄,膽瘺PBI和膽道重建14BA2.60.65吻合口狹窄PBI15BA1.40.73吻合口狹窄PBI16BA1.90.58吻合口狹窄PBI 注 HARI:肝動脈阻力指數(shù);BA:膽道閉鎖;PSC:膽汁淤積性肝硬化;PBI:經(jīng)皮膽道介入治療。

四、肝動脈阻力指數(shù)預測肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的診斷效能

肝動脈阻力指數(shù)預測肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的最佳臨界點為0.58，其靈敏度、特異度、準確度分別為61.5%、89.3%、83%。HARI≤0.58的患兒發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥的概率更高(圖2)。

圖1 肝移植術(shù)后患兒出現(xiàn)膽道吻合口狹窄超聲圖像

圖2 肝動脈阻力指數(shù)預測肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的操作者工作特征曲線

討 論

兒童肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率比成人高，這是由于兒童肝移植技術(shù)應用更普遍且兒童肝臟體積小。膽道并發(fā)癥的分類包括： ①缺血性膽道狹窄、肝動脈血栓形成或狹窄引起的滲漏； ②技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥； ③感染性并發(fā)癥； ④免疫過程如慢性排斥反應、ABO溶血、復發(fā)性原發(fā)性硬化性膽管炎。

多普勒超聲是檢測術(shù)后早期血管并發(fā)癥有效且無創(chuàng)的方法，經(jīng)過MRCP檢查，結(jié)合臨床生化實驗室結(jié)果可達到較高的準確率。但是使用多普勒超聲預測長期并發(fā)癥的研究數(shù)據(jù)較少，與膽道并發(fā)癥相關(guān)的多普勒超聲數(shù)據(jù)更少，所以我們主要研究膽道吻合口并發(fā)癥與肝動脈多普勒改變的關(guān)系。

Darius等[3]認為肝動脈血栓形成增加了吻合口膽管并發(fā)癥的風險，F(xiàn)eier等[13]也發(fā)現(xiàn)多動脈吻合可以減少兒童膽道狹窄的風險。然而，許多發(fā)生膽道并發(fā)癥的患者并沒有肝動脈并發(fā)癥的臨床證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，肝動脈HARI≤0.58是兒童吻合口膽道并發(fā)癥的良好預測因子，對于接受肝移植的患兒，HARI≤0.58的情況下發(fā)生膽道吻合口并發(fā)癥的概率明顯增加。但除HARI之外，肝移植術(shù)式的選擇、移植肝狀態(tài)、受者狀態(tài)、術(shù)后有無其他并發(fā)癥等也可影響并發(fā)癥發(fā)生率。我們獲得的數(shù)據(jù)有助于識別有發(fā)生膽道并發(fā)癥風險的患者，特別是那些沒有明顯臨床癥狀的患者，并有助于早期診斷和干預膽道并發(fā)癥。有研究者指出，兒童肝移植術(shù)后肝動脈HARI低于0.5與血管并發(fā)癥密切相關(guān)。我們推測肝動脈HARI ≤0.58可能是兒童肝移植術(shù)后吻合口膽管并發(fā)癥的重要臨床預測因子。因此，我們建議接受肝移植的兒童患者在肝移植后每3～6個月進行一次常規(guī)肝臟多普勒超聲檢查，以識別發(fā)生吻合口膽道并發(fā)癥的高?；颊?。如果患者肝動脈HARI≤0.58，超聲檢查時應注意膽管形態(tài)，實驗室生化檢測應注意肝功能變化[14]。

總之，常規(guī)肝臟多普勒超聲監(jiān)測肝動脈有助于臨床醫(yī)師區(qū)分吻合口膽管并發(fā)癥的高?；颊?。對于膽道閉鎖、膽汁淤積性肝硬化及其他原因需行肝臟移植的患兒，肝動脈阻力指數(shù)可作為預測肝移植術(shù)后膽道吻合口并發(fā)癥的有效指標。