孫會振 呂逸清 黃軼晨 李曉溪 余 玲 陳 方 謝 華

包莖是兒童泌尿外科診療中最為常見的問題，學齡前兒童的包莖發(fā)生率較高[1-3]。排尿時包皮鼓起是兒童包莖最常見的癥狀之一，包皮鼓起是否會對兒童排尿功能產(chǎn)生影響目前少有研究，且沒有確定的結論[4]。有報道認為包皮鼓起癥狀可以隨著包皮上翻好轉，但也有病例報道成人因包皮鼓起引起膀胱功能異常及腎積水，而尿流率檢測可以客觀反映排尿功能[5]。本研究通過檢測學齡前包莖兒童的尿流率來評估包皮鼓起是否對尿流率存在影響。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析上海市兒童醫(yī)院泌尿外科2013年7月至2019年4月診斷為包莖并完成尿流率檢測的學齡前兒童。根據(jù)兒童排尿情況分為包皮鼓起組和無癥狀組，共計150例學齡前包莖兒童入組，平均年齡(5.14±1.09)歲，其中包皮鼓起組60例，無癥狀組90例。兩組兒童年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過病史采集及體格檢查，排除遺尿、尿頻、尿急、尿儲留等排尿異常及排便功能異常的兒童。

二、研究方法

入組患兒均接受尿流率檢測儀(德國安多美達公司)檢測。按照國際兒童尿控協(xié)會 (International Children’s Continence Society,ICCS)推薦的檢查標準進行：檢查前安撫患兒情緒，告知患兒充分飲水，當患兒有明顯尿意時于自然狀態(tài)下將尿液排入尿液采集器內(nèi)，兒童站立位排尿，尿線盡量沖擊采集器內(nèi)固定位置，排尿時勿觸碰采集器。檢查過程中,要求患兒褲子褪于膝蓋處，盡量不要擺動身體，不能搖晃或者擠捏陰莖，保證排尿過程中周圍無明顯刺激。所有檢查入組患兒的排尿量為尿量超過50 mL或者預期膀胱容量(expected bladder capacity,EBC)的50%～100%之間。

患兒排尿時，記錄最大尿流率(maximal flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)、 排尿量、排尿時間、尿流曲線形態(tài)等參數(shù)及包皮狀態(tài)。尿流曲線為鐘型、ST型(圖3、圖4)則判定為正常尿流曲線，若為平臺型(圖5)則判定為異常尿流曲線。

三、統(tǒng)計學處理

圖1 包莖 圖2 包皮鼓起 圖3 鐘型尿流曲線 圖4 ST型尿流曲線 圖5 平臺型尿流曲線

結 果

包皮鼓起組Qmax、Qave顯著低于無癥狀組[包皮鼓起組vs.無癥狀組Qmax：(12.84±3.52)mL/svs.(14.65±4.28)mL/s，t=-2.73，P=0.007；Qave:(7.89±2.14)mL/svs.(8.82±2.46)mL/s，t=-2.38，P=0.019]，包皮鼓起組排尿時間顯著高于無癥狀組[包皮鼓起組vs.無癥狀組：(18.64±11.15)svs.(14.98±7.57)s，t=2.39，P=0.018]，而兩組之間排尿量無顯著差異[包皮鼓起組vs.無癥狀組： (141.78±63.22)mLvs.(129.52±63.23)mL，t=1.04，P=0.30]。此外，兩組之間尿流曲線異常比例也存在顯著差異(包皮鼓起組vs.無癥狀組：10%vs.1.1%，χ2=6.39，P=0.011)。見表1。

控制年齡、排尿量這兩個因素后，包莖患兒包皮鼓起與Qmax、Qave仍顯著相關。相比于無癥狀的包莖患兒，包皮鼓起的包莖患兒Qmax、Qave顯著降低(Qmax：標準化系數(shù)=-0.24，P=0.003；Qave：標準化系數(shù)=-0.23，P=0.003)，見表2。

表1 包皮鼓起組和無癥狀組患兒尿流率指標比較Table 1 Comparison of uroflowmetric parameters between phimosis children with and without foreskin ballooning分組Qmax(x±s,mL/s)Qave(x±s,mL/s)排尿量(x±s,mL)排尿時間(x±s,s)尿流曲線異常比例(n,%)包皮鼓起組12.84±3.527.89±2.14141.78±63.2218.64±11.156(10)無癥狀組14.65±4.288.82±2.46129.52±63.2314.98±7.571(1.1)t/χ2值-2.73-2.381.042.396.39P值0.0070.0190.300.0180.011 *Qmax:最大尿流率, Qave:平均尿流率

表2 尿流率的多元線性回歸結果Table 2 Multiple linear regression results of flow rate變量Qmax標準化系數(shù)(P)Qave標準化系數(shù)(P)包皮狀態(tài) 無癥狀對照對照 包皮鼓起-0.24(0.003)-0.23(0.003)年齡-0.006(0.94)-0.055(0.48)排尿量0.24(0.004)0.40(<0.001)

討 論

包莖是男性兒童常見的一種先天性外生殖器異常，可發(fā)生于各個年齡階段，而學齡前兒童包莖發(fā)生率較高[1]。Wan等[2]對2 241名學齡前兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學齡前兒童包莖發(fā)病率為48.55%。Li[3]的研究發(fā)現(xiàn)，學齡前兒童包莖發(fā)病率為38.7%。

兒童包皮發(fā)育過程中，排尿時包皮鼓起是最常見的癥狀之一[4,5]。Chan等[6]對88例年齡4個月至9歲的包莖兒童進行研究發(fā)現(xiàn)，71.6%的病人存在包皮鼓起情況。Kjell[7]調(diào)查了407例行排尿性尿道造影檢查的兒童，發(fā)現(xiàn)有38%的男性兒童存在排尿時包皮鼓起。我們的研究結果也發(fā)現(xiàn)，學齡前包莖兒童中包皮鼓起人數(shù)占比較高，為40%(60/150)，與以上研究結果相似。

很多父母認為不容易上翻和相對狹窄的包皮會引起尿流問題，尤其是看到包皮鼓起癥狀，更容易產(chǎn)生焦慮情緒[8]。Kjell等[7]發(fā)現(xiàn)，存在包皮鼓起癥狀的兒童其輸尿管反流和尿路感染的發(fā)生率要明顯高于無鼓起癥狀組。Minagawa等[5]報道了一突發(fā)尿潴留的成人病例，檢查發(fā)現(xiàn)存在包皮鼓起及腎積水，包皮側切手術解除梗阻后，腎積水及尿潴留好轉。但是這些研究沒有采用具體的評估工具和有效的排尿功能評估手段來判定伴隨排尿鼓起癥狀時是否存在排尿受阻。

尿流率測定是一項無損傷性的尿流動力學檢查方法，可以客觀地反映下尿路的排尿過程，反映排尿期膀胱收縮力和尿道的阻力[9]。因尿流率檢測具有無創(chuàng)、安全、簡便、花費低等優(yōu)點，在泌尿科臨床中的應用非常普遍[10,11]。而兒童作為一個特殊群體，尿流率檢測的特點更容易被接納，因此其在兒童下尿路疾病的臨床研究中應用廣泛[8]。ICCS認為尿流率指標中診斷價值最大的是Qmax和尿流曲線[12,13]。學齡前兒童排尿功能基本趨于穩(wěn)定，經(jīng)過排尿訓練，可自主進行排尿，能夠有效進行尿流率檢測。

我們對學齡前包莖兒童的尿流率進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，存在包皮鼓起的包莖患兒Qmax顯著低于無癥狀組，異常尿流曲線比例高于無癥狀組，證實包皮鼓起的包莖患兒確實存在尿液排出受阻的情況。BABU對18例3～12歲包皮鼓起生理性包莖兒童的尿流率進行了研究，發(fā)現(xiàn)在生理性包莖患兒中包皮是否鼓起對患兒尿流率無顯著影響，即生理性包莖患兒不存在明顯的排尿障礙[14]。而盧瑤華等[15]對2 068名中小學男孩的尿流率進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包莖兒童的最大尿流率及平均尿流率均顯著減低。本研究的結果與BABU的研究結果不一致，其可能原因為BABU的研究樣本量較少(僅18人)，并且存在年齡跨度較大(3～12歲)的問題，因此可能存在選擇偏倚。本研究中排尿時包皮鼓起的兒童有60人，年齡分布相對集中(3～6歲)，BABU研究在比較分析的過程中并未控制年齡、排尿量等顯著影響尿流率的因素，而本研究中控制了相關影響因素，可能是造成研究結果不一致的原因。但仍需更多樣本量及深入的研究證實包皮鼓起是否會對尿流率產(chǎn)生影響。

造成包莖兒童尿流率降低的原因要從包皮鼓起解釋，在發(fā)育過程中，包皮與陰莖頭無粘連，包皮外口小于尿道外口，經(jīng)尿道口排出尿液的流量大于經(jīng)包皮外口尿液排出的流量，包皮內(nèi)壓力增大，將包皮撐開，從而引起包皮鼓起。包皮鼓起的包莖兒童通常伴有不可伸縮的包皮、相對狹窄的開口、可擴張的包皮囊[16]。膨脹的包皮囊會對尿液流出形成阻力，此外包莖患兒本身存在包皮口狹窄也會導致尿液排出阻力較大，而尿道阻力為尿流率的主要影響因素，從而造成包皮鼓起，包莖兒童尿流率降低。

雖然本研究基本達到了預期的研究目的，但作為一項回顧性研究，僅對學齡前包莖兒童進行了尿流率的測定，未納入同年齡的正常兒童作為對照，無法確認包莖兒童和正常兒童的尿流率是否存在差異，可能會導致結論的推廣受到限制。但本研究所有兒童尿流率為同一測試人員測定的結果，至少避免了因測試人員不同而造成的測量偏倚。