郭先才 李佳雨 李 湘 周漢京

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：2625608719@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530021)

全身麻醉恢復(fù)早期，受麻醉、手術(shù)、原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，是患者病情發(fā)生變化的高危時(shí)期，加強(qiáng)這一階段的管理可以降低麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[1]。麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)是全身麻醉術(shù)后患者進(jìn)行短期觀察和監(jiān)護(hù)的重要場所。PACU護(hù)士需要協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施氣管導(dǎo)管拔出等操作，在拔除氣管插管時(shí)呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，而氣道并發(fā)癥與PACU的管理密切相關(guān)[3]，但目前國內(nèi)PACU缺乏一套完整的護(hù)理安全質(zhì)量體系[4]。六西格瑪作為一種世界知名企業(yè)共同關(guān)注并全力推進(jìn)的管理方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以干預(yù)，從而達(dá)到改進(jìn)質(zhì)量的目的[5]。近年來，六西格瑪管理方法被越來越多地應(yīng)用于護(hù)理管理，可明顯改進(jìn)護(hù)理流程、提升服務(wù)、預(yù)防缺陷、提高患者滿意度[6]。本研究采用六西格瑪管理方法對氣管插管全身麻醉復(fù)蘇過程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以降低麻醉復(fù)蘇期患者的氣道并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行氣管插管全身麻醉手術(shù)治療的4 524例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤80歲；(2)術(shù)前行動自如；(3)神志清醒，有正常溝通能力；(5)患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):溝通障礙、患有精神系統(tǒng)疾病患者。將2018年3～5月收治的2 256例患者作為對照組，將2019年3～5月收治的2 268例患者作為觀察組。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)術(shù)后復(fù)蘇管理模式：患者術(shù)后進(jìn)入PACU后，復(fù)蘇室護(hù)士按要求交接患者。(1)依次連接呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀。(2)正確交接班，包括病情交接、管道交接、皮膚交接、物品交接等。(3)對患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)患者回到病房。當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才采取針對性的處理。觀察組在常規(guī)術(shù)后復(fù)蘇管理模式的基礎(chǔ)上應(yīng)用六西格瑪管理方法進(jìn)行流程改進(jìn)。六西格瑪改進(jìn)模式即DMAIC流程[7]：D為界定(define)，M為測量(measure)，A為分析(analyze)，I為改進(jìn)(improve)，C為控制(control)。具體如下：

1.2.1 界定階段(D)：(1)根據(jù)研究目的，成立研究團(tuán)隊(duì)，確定團(tuán)隊(duì)的每位成員角色與責(zé)任，由手術(shù)室護(hù)長擔(dān)任隊(duì)長，兩位高年資護(hù)士擔(dān)任組長，其余護(hù)理人員為組員，由隊(duì)長及組長統(tǒng)籌安排工作，如問題討論、考試安排、數(shù)據(jù)收集等；(2)明確此次研究的關(guān)鍵點(diǎn)，即氣管插管全身麻醉患者復(fù)蘇期氣道并發(fā)癥發(fā)生率；(3)明確復(fù)蘇期氣道并發(fā)癥，包括低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后墜等。

1.2.2 測量階段(M)：研究團(tuán)隊(duì)采用頭腦風(fēng)暴法以及文獻(xiàn)檢索出導(dǎo)致氣管插管全身麻醉復(fù)蘇期患者出現(xiàn)氣道并發(fā)癥的主要因素，包括科室因素、護(hù)理人員因素、患者自身疾病因素等。

1.2.3 分析階段(A)：針對找出的主要原因，結(jié)合我科在氣管插管全身麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)氣道并發(fā)癥的案例進(jìn)行原因分析。(1)科室方面。① 交接班制度不完善；② 班次安排不合理；③ 人員配置不足，工作量過大。(2)護(hù)理人員方面。① 護(hù)士專業(yè)能力不足；② 護(hù)士責(zé)任心不足，觀察病情不到位。(3)在臨床操作方面。① 吸痰操作不規(guī)范；② 提前拔管或拔管操作不規(guī)范；③ 對麻醉病人蘇醒的時(shí)間未能把控；④ 復(fù)蘇室停留時(shí)間不夠。(4)患者疾病方面。缺乏對易引起氣道并發(fā)癥病例的了解。

1.2.4 改進(jìn)階段(I)：通過對原因進(jìn)行分析后，小組成員積極討論，提出改進(jìn)意見，選擇改進(jìn)方案，實(shí)施改進(jìn)策略。具體如下：

1.2.4.1 科室方面：規(guī)范交接班流程，制定交接本，包括復(fù)蘇交接時(shí)患者的生命體征、管道情況、特殊情況、簽名欄等20個(gè)條目，要求交接時(shí)完善交接本并簽名。對于班次安排，在以前按時(shí)間段安排的班次上增加分組上班制度，設(shè)立組長，組長由高年資護(hù)士擔(dān)任，組員在組長的指導(dǎo)和監(jiān)督下工作。對于人員不足則根據(jù)手術(shù)量合理安排護(hù)理人員，較之前增加備班人員，并要求備班人員30 min內(nèi)必須到達(dá)科室。

1.2.4.2 護(hù)理人員方面：嚴(yán)格按照醫(yī)院的考核制度對護(hù)士進(jìn)行理論知識及操作技能的考核，如對護(hù)士三基理論知識考核、呼吸機(jī)的使用、簡易呼吸器的檢測及使用、吸痰法等。在此基礎(chǔ)上，增加以下措施。(1)增加科內(nèi)考核，要求工作年限在2年以下的護(hù)理人員進(jìn)行月考，3年以上工作人員季度考核，考核分?jǐn)?shù)理論成績80分以上、操作成績90分以上方可上崗，并將考核成績納入績效考核。(2)增加學(xué)習(xí)機(jī)會，即每月護(hù)士例會指出當(dāng)月的護(hù)理問題并展開討論，增加特殊病例學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，加強(qiáng)對護(hù)士的責(zé)任心再教育，培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神。(3)在病情觀察上更改為專人專管，從患者進(jìn)入復(fù)蘇室直到患者安全返回病房為止，都由專管護(hù)理人員監(jiān)護(hù)，一位護(hù)理人員專管1～2位患者，病例記錄也由專管人完成。

1.2.4.3 臨床操作方面：(1)因嘔吐容易引起誤吸，造成呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸并發(fā)癥，因此在拔管前后都對患者進(jìn)行及時(shí)有效的吸痰，對已發(fā)生嘔吐患者及時(shí)清除呼吸道分泌物，患者清醒后鼓勵(lì)其咳痰，防止患者發(fā)生氣道并發(fā)癥；(2)拔管操作由單人遵醫(yī)囑拔管改為雙人遵醫(yī)囑拔管，確保拔管時(shí)的正確操作，在拔管時(shí)防止未抽盡氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)空氣即拔管，且拔管時(shí)動作輕柔，拔管后及時(shí)供氧，并囑患者咳嗽、復(fù)述姓名等以再次確認(rèn)患者是否已蘇醒及肌力是否已恢復(fù)。根據(jù)患者恢復(fù)情況、復(fù)蘇室床位情況、轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)等決定患者觀察時(shí)間，并在原來觀察時(shí)間上延長5～10 min。

1.2.4.4 患者疾病方面：通過對麻醉醫(yī)生的咨詢及大量文獻(xiàn)檢索總結(jié)出易引起氣道并發(fā)癥的病例，如心臟病患者[8]、帕金森病患者[9]、麻醉使用了右美托咪定的患者[10-12]、肥胖患者、阻塞性睡眠呼吸綜合征的患者[13]等。這幾類患者屬于容易引起氣道并發(fā)癥的高危人群，進(jìn)入復(fù)蘇室后需掛上特殊標(biāo)識。對于做了心臟手術(shù)的患者，要求送入ICU進(jìn)行觀察復(fù)蘇，所有患者都需要嚴(yán)格地進(jìn)行病情交接班，增加觀察時(shí)間，達(dá)到拔管指征后，由高年資醫(yī)生及高年資護(hù)士在場拔管，并備好緊急插管箱及搶救物品，拔管后立即面罩吸氧或經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，保證此類高?；颊叩臍獾腊踩?。

1.2.5 控制階段(C):要將改進(jìn)階段所取得的成果保持下去，就必須要制訂標(biāo)準(zhǔn)的管理流程，并明確職責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。因此，強(qiáng)調(diào)并完善了相關(guān)流程，包括護(hù)理人員學(xué)習(xí)和考核制度、出入復(fù)蘇室流程及標(biāo)準(zhǔn)、拔出氣管導(dǎo)管的指征及標(biāo)準(zhǔn)、拔管前后病情觀察的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、Steward蘇醒評分的評分細(xì)則等。每天由組長進(jìn)行監(jiān)督，護(hù)長進(jìn)行檢查，定期進(jìn)行考核，看改進(jìn)措施是否到位。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后墜等氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)低氧血癥?；颊逷aO2低于60 mmHg 或呼吸空氣時(shí)脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)低于90%[14]。(2)呼吸急促。表現(xiàn)為呼吸頻率加快，呼吸費(fèi)力、鼻翼扇動，肋間、肋弓下和胸骨上窩吸氣凹陷(三凹征)等呼吸窘迫體征[15]。(3)呼吸抑制。呼吸功能指標(biāo)達(dá)到以下任何一項(xiàng)為呼吸抑制，即潮氣量(VT)≤ 5 mL/kg 或低于基礎(chǔ)值 25%、呼吸頻率≤8次/min、SpO2<90%、PaCO2≥50 mmHg或呼吸停止時(shí)間≥15 s[16]。(4)舌根后墜?；颊呱嗉∷沙?，仰臥位時(shí)在重力的作用下舌體墜向咽部[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者麻醉復(fù)蘇期的低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制及舌根后墜的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣道并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

氣管插管全身麻醉手術(shù)結(jié)束后，由于各種麻醉藥的作用尚未完全清除，患者循環(huán)、呼吸功能尚未穩(wěn)定，容易發(fā)生氣道梗阻、通氣不足、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在氣管插管拔管后的任何時(shí)間都可能發(fā)生計(jì)劃外插管，非刺激性、非心臟手術(shù)術(shù)后72 h內(nèi)意外呼吸衰竭的發(fā)生率為0.83%～0.90%，非預(yù)期呼吸衰竭有一半發(fā)生在術(shù)后的前3 d[18]。因此，強(qiáng)化護(hù)理管理方法、提高護(hù)理人員的工作能力，對預(yù)防和減少患者氣道并發(fā)癥尤為重要。

3.1 六西格瑪管理方法重視環(huán)節(jié)控制，通過流程改進(jìn)來減少缺陷以提高護(hù)理質(zhì)量 傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方法往往只注重結(jié)果，通過終末質(zhì)量監(jiān)控判斷質(zhì)量的好差。六西格瑪是一種針對工業(yè)中零失誤的(每百萬事件3.4個(gè)誤差)結(jié)構(gòu)化的、分析性的、邏輯性的解決問題的方法[19]，重點(diǎn)是將所有的工作作為一種流程，通過流程優(yōu)化，環(huán)節(jié)控制，最終提高質(zhì)量。本項(xiàng)目通過六西格瑪5個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟襟E，找出引起氣道并發(fā)癥的根本原因，分析原因、解決問題，建立了更加完善、可操作性強(qiáng)的工作流程，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 通過六西格瑪管理方法降低了復(fù)蘇期氣管插管患者氣道并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用六西格瑪管理方法并進(jìn)行改進(jìn)后，低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后墜等氣道并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。本研究應(yīng)用六西格瑪管理方法總結(jié)出了引起復(fù)蘇期氣道并發(fā)癥的原因，并對原因進(jìn)行分析，進(jìn)而做出改進(jìn)，整個(gè)改進(jìn)過程護(hù)士臨床操作技能、安全意識、氣道管理知識等都得到提升，相關(guān)制度得到完善，護(hù)理質(zhì)量有所提高，從而降低了復(fù)蘇期氣管插管患者氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 六西格瑪管理方法體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神 整個(gè)六西格瑪改進(jìn)過程從發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題都體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作精神。本項(xiàng)目不僅達(dá)到了改進(jìn)目的，也凝聚了團(tuán)隊(duì)合作精神。因此六西格瑪管理方法不僅可以用來解決問題，也為管理者提供了一個(gè)可借鑒的管理方法。

綜上所述，在麻醉復(fù)蘇過程中呼吸道的管理是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)，如果氣道管理不當(dāng)，將導(dǎo)致患者缺氧、窒息，直接威脅患者的生命安全。本研究通過探討六西格瑪管理對氣管插管復(fù)蘇期患者氣道并發(fā)癥發(fā)生率的影響，針對問題找出主要因素，制定出更優(yōu)、更規(guī)范的護(hù)理管理及操作流程，證實(shí)六西格瑪管理方法能有效降低氣管插管復(fù)蘇期患者氣道并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的安全。