陸柳雪 韋素雨 黃彩妹 韋惠云 黃 莉 許鳳雯

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1 護(hù)理部，2 消化內(nèi)科，廣西百色市 533000，電子郵箱：1329557080@qq.com)。

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，是我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要致死病因之一[1]，常用治療方法有病因治療、抗肝纖維化、積極防治并發(fā)癥、血液凈化(人工肝)、介入治療、肝移植等[2]。該病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療周期長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]，大多數(shù)患者出院后仍需繼續(xù)進(jìn)行自我康復(fù)治療。延續(xù)護(hù)理是指在患者出院后依然為其提供護(hù)理,以達(dá)到提高患者自我管理能力、糾正不良生活習(xí)慣的目的[4]。目前延續(xù)護(hù)理常采用的方法有電話隨訪、家庭訪視等，但是由于人力、物力等客觀因素，不能進(jìn)行長(zhǎng)期、有效的追蹤。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(protection motivation theory，PMT)是美國(guó)學(xué)者Rogers等[5]在健康信念模式的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，是行為改變的重要理論，其作用機(jī)制是個(gè)體在感知疾病的嚴(yán)重性及易感性的基礎(chǔ)上，用認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程的威脅評(píng)估及應(yīng)對(duì)評(píng)估來(lái)詮釋行為改變的過(guò)程，其依據(jù)7個(gè)核心變量的特征(易感性、嚴(yán)重性、外部回報(bào)、內(nèi)部回報(bào)、反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價(jià))，從動(dòng)機(jī)因素的角度促使患者產(chǎn)生行為適應(yīng)性反應(yīng)[6]。本研究基于PMT對(duì)肝硬化患者進(jìn)行出院后的延續(xù)性護(hù)理，觀察該護(hù)理模式對(duì)患者自我護(hù)理能力、生存質(zhì)量、再次住院率及住院間隔時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7～10月在我院消化內(nèi)科、感染性疾病科住院治療后病情穩(wěn)定達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的78例肝硬化患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)血生化、影像學(xué)檢查等確診;具有小學(xué)及以上文化程度，年齡30～70歲；意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知功能障礙，具有一定的溝通能力；可電話聯(lián)系并會(huì)使用微信、QQ等信息工具，且對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)上消化道大出血、肝性腦病、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥或合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎臟疾病，短期內(nèi)可能死亡的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將78例患者分為研究組和對(duì)照組各39例，兩組患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、居住狀況、文化程度、病程以及入院當(dāng)天自我護(hù)理能力總分、生存質(zhì)量總分、肝功能 Child-Pugh分級(jí)[8]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 延續(xù)性護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：患者出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，告知患者復(fù)診時(shí)間,出院后每月電話隨訪、門(mén)診復(fù)診1次，持續(xù)12個(gè)月。隨訪內(nèi)容如下:(1)每月電話隨訪，主要了解患者的飲食、休息等情況,囑其合理飲食、規(guī)律作息,并督促患者改正不良生活習(xí)慣。(2)了解患者目前病情、治療與復(fù)診情況,告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，勿擅自用藥、停藥等。(3)向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),包括適當(dāng)休息、鍛煉，監(jiān)測(cè)體重、腹圍的重要性，以及如何識(shí)別出血、感染等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，使患者充分了解疾病治療和護(hù)理干預(yù)的價(jià)值；同時(shí)疏導(dǎo)患者消極、恐懼、焦慮等不良情緒,增強(qiáng)患者的治療信心及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任,提高患者的依從性。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用基于PMT的延續(xù)性護(hù)理。課題組成員對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行PMT的理論知識(shí)、評(píng)估方法及溝通技巧等內(nèi)容的培訓(xùn)，掌握其基礎(chǔ)知識(shí)、要點(diǎn)，并以PMT為指導(dǎo)，針對(duì)肝硬化患者的7個(gè)核心變量進(jìn)行系統(tǒng)分析，制定PMT延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，持續(xù)護(hù)理12個(gè)月，具體方法如下：(1)評(píng)估肝硬化患者PMT 7個(gè)核心變量狀況。① 嚴(yán)重性，指患者對(duì)肝硬化相關(guān)知識(shí)缺乏，自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量差；② 易感性，指患者缺乏對(duì)肝硬化自我護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致并發(fā)癥增多、病情加重；③ 內(nèi)部回報(bào)，指患者認(rèn)為喝酒能滿足酒癮發(fā)作并帶來(lái)喜悅；④ 外部回報(bào)，指家屬、朋友未意識(shí)到喝酒會(huì)加重肝臟損害，加快并發(fā)癥的發(fā)生而導(dǎo)致病情惡化；⑤ 反應(yīng)效能，指患者未感知到自我護(hù)理行為及健康的生活方式的獲益感；⑥ 自我效能，指患者缺乏改變不健康行為的信心；⑦ 反應(yīng)代價(jià)，指患者認(rèn)為規(guī)律服藥、按時(shí)復(fù)診浪費(fèi)時(shí)間，酒癮發(fā)作難以忍受，喝酒可以緩解，清淡飲食影響食欲。(2)針對(duì)肝硬化患者保護(hù)動(dòng)機(jī)的7個(gè)核心變量狀況實(shí)施干預(yù)。① 建立微信群、QQ群。入院時(shí)，課題組成員與患者建立微信群及QQ群，收集患者一般資料(姓名、年齡、家庭住址、經(jīng)濟(jì)狀況、心理、相關(guān)病情、出院時(shí)間等)并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估。② 健康宣教。每個(gè)月組織專(zhuān)科護(hù)士在微信群或QQ群里對(duì)患者進(jìn)行健康宣教1次，推送內(nèi)容包括肝硬化相關(guān)知識(shí)(如病因、發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、防治、護(hù)理、預(yù)后等)、健康生活指導(dǎo)(如限水、低鹽、合理飲食、監(jiān)測(cè)體重、腹圍、尿量、忌食堅(jiān)硬粗糙食物、禁止飲酒、適量運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥等)，以及并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)宣教。從而讓患者了解肝硬化對(duì)健康的危害，意識(shí)到健康生活方式及自我護(hù)理能力可以延緩病情的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生；強(qiáng)化內(nèi)部回應(yīng)，讓患者家屬參與其中，并弱化外部回應(yīng)，讓家屬及親朋好友意識(shí)到酒精對(duì)肝硬化的危害，主動(dòng)監(jiān)督患者戒酒，幫助患者建立健康的生活方式。③ 同伴教育。每個(gè)月進(jìn)行1次同伴教育，邀請(qǐng)肝硬化治療較成功并且自我管理意識(shí)較強(qiáng)的患者在群里與大家分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心，提高反應(yīng)效能。④ 回院復(fù)查：出院后每3個(gè)月要求患者回院復(fù)查肝功能1次，以評(píng)估病情進(jìn)展情況，以及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；要求患者及家屬每6個(gè)月回院參加公休座談會(huì)1次，由專(zhuān)科護(hù)士再次對(duì)患者進(jìn)行自我護(hù)理能力、生存質(zhì)量評(píng)估，對(duì)效果不滿意的患者再次進(jìn)行健康教育，強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性，并要求家屬監(jiān)督患者。對(duì)不能回院的患者，在微信群或QQ群上與患者交流、評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)自我護(hù)理能力：分別于患者出院前1天、出院6個(gè)月、出院12個(gè)月時(shí)，采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[9]評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，該量表共4個(gè)維度(43個(gè)條目)，包括自我概念(8個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(17 個(gè)條目)?！胺浅２幌裎摇?“有一些不像我” “沒(méi)有意見(jiàn)” “有一些像我” “非常像我”分別計(jì) 0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，其中 32 個(gè)條目為正向計(jì)分，11 個(gè)條目為反向計(jì)分，總分為 172 分，分值越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。2000 年，我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者 Wang等[10]將該量表翻譯為中文版，修訂后量表內(nèi)容效度為1.0，Cronbach α 系數(shù)為0.86～0.92，重測(cè)信度為 0.91，顯示中文版 ESCA具有良好的信效度。(2)患者生存質(zhì)量：分別于患者出院前1天、出院6個(gè)月、出院12個(gè)月時(shí)，運(yùn)用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表(MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[11]對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。SF-36量表共8個(gè)維度，即總體健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康情況、精力,共32個(gè)條目，每個(gè)條目均采取1～5級(jí)評(píng)分，總分32～160分，得分越高，生活質(zhì)量越好。采用ESCA量表及SF-36量表進(jìn)行評(píng)定時(shí)，向患者解釋量表填寫(xiě)的內(nèi)容、方法，由研究人員指導(dǎo)，對(duì)于自行填寫(xiě)困難者，則由患者陳述，研究人員準(zhǔn)確代其填寫(xiě)。(3)再次入院率：實(shí)施延續(xù)護(hù)理12個(gè)月內(nèi)，通過(guò)電話、微信、QQ回訪及病案信息查詢，統(tǒng)計(jì)患者因病情加重或并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病等肝硬化失代償期并發(fā)癥需要再次入院(1次及以上)治療的例數(shù)。(4)住院間隔時(shí)間：1年內(nèi)再次入院患者中的出院時(shí)間與再次入院的時(shí)間間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較 兩組患者ESCA評(píng)分均有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=19.971，P時(shí)間<0.001)；兩組間ESCA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=336.755，P<0.001)，其中研究組出院后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)；分組與時(shí)間有交互作用(F交互=241.860，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間ESCA評(píng)分(x±s，分)

2.2 兩組患者不同時(shí)間SF-36評(píng)分比較 兩組患者SF-36評(píng)分均有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=20.939，P<0.001)；兩組間SF-36評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)意義(F分組=1 606.464，P<0.001)，其中研究組出院后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)；分組與時(shí)間存在交互作用(F交互=551.963，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間生存質(zhì)量評(píng)分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者再次住院率、住院間隔時(shí)間比較 出院12個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組再次住院11例(28.2%)，其中再住院1次有8例，再住院兩次及以上有3例；研究組再住院4例(10.3%)，均為再入院1次。研究組再次住院率低于對(duì)照組(χ2=4.044，P=0.044)。研究組4例再住院患者的住院間隔時(shí)間為(6.13±0.85)個(gè)月，對(duì)照組11例患者的住院間隔時(shí)間為(3.75±1.04)個(gè)月，研究組住院間隔時(shí)間為長(zhǎng)于對(duì)照組(t=4.089，P=0.009)。

3 討 論

3.1 基于PMT的延續(xù)性護(hù)理能提高肝硬化患者的自我護(hù)理能力 延續(xù)性護(hù)理的宗旨是在患者出院后的康復(fù)階段提供最佳的治療護(hù)理方案,幫助患者及家屬進(jìn)一步了解疾病的相關(guān)知識(shí),從而促進(jìn)患者康復(fù)并提高其生活質(zhì)量[12-13]。PMT干預(yù)模式作為一種新型的護(hù)理手段，已應(yīng)用于飲酒、吸煙、預(yù)防兒童跌倒、冠心病、糖尿病、安全性行為等健康教育并取得較好的成效[14-16]。我們?cè)谇捌诘恼n題研究中將該模式應(yīng)用于幽門(mén)螺桿菌感染患者的護(hù)理，也取得明顯的效果[17]。肝硬化病程遷延，嚴(yán)重影響患者生活與身心健康，患者自理能力與病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)聯(lián)[18]。我們采用PMT對(duì)研究組肝硬化患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示，患者ESCA評(píng)分有隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，并且出院后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明PMT可提高患者的自我護(hù)理能力，這是因?yàn)榛赑MT的延續(xù)護(hù)理在一定程度能提高患者肝硬化相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備，激發(fā)患者自我保護(hù)的能力。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在不同時(shí)期根據(jù)患者病情提供相應(yīng)護(hù)理，以提高肝硬化患者的自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量。

3.2 基于PMT的延續(xù)性護(hù)理能提高肝硬化患者的生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，研究組患者SF-36評(píng)分有隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，并且出院后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明基于PMT的延續(xù)性護(hù)理能提高肝硬化患者的生存質(zhì)量?；赑MT的延續(xù)性護(hù)理的核心是認(rèn)知過(guò)程，包含威脅評(píng)估及應(yīng)對(duì)評(píng)估兩方面[19]。本研究在干預(yù)前首先對(duì)患者7個(gè)核心變量進(jìn)行評(píng)估，然后給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，使患者認(rèn)識(shí)到肝硬化的危害，以及不良生活習(xí)慣會(huì)影響肝硬化的治療、預(yù)后，從而主動(dòng)調(diào)整生活習(xí)慣，改變不良生活方式，進(jìn)行自我健康管理，從而提高患者生存質(zhì)量。

3.3 基于PMT的延續(xù)護(hù)理能降低患者的再住院率并延長(zhǎng)再住院時(shí)間 本文結(jié)果顯示，研究組患者再次住院率低于對(duì)照組(P<0.05)。在基于PMT的延續(xù)護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬加強(qiáng)溝通、交流，共同支持、應(yīng)對(duì)患者遇到的各種問(wèn)題，使患者獲得高質(zhì)量的連續(xù)護(hù)理,提高了患者的自我護(hù)理能力，從而降低患者的再次住院率，延長(zhǎng)患者住院間隔時(shí)間。同伴教育是由具有相同或相似體驗(yàn)、生活背景等特征的人群將已獲得的信息、知識(shí)或觀念傳遞給同伴,從而提高健康教育及護(hù)理支持效果[20]。我們每個(gè)月進(jìn)行1次同伴教育活動(dòng)，邀請(qǐng)肝硬化治療較成功并且自我管理較強(qiáng)的患者在群里與大家分享、交流經(jīng)驗(yàn)，將正確的治療、預(yù)后信息傳遞給患者，從而增加其他患者的信心。

綜上所述，基于PMT的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式可提高肝硬化患者的自我護(hù)理能力，改善其生活質(zhì)量，降低再次入院率，延長(zhǎng)住院間隔時(shí)間。該干預(yù)模式方法簡(jiǎn)單，效果明顯，值得推廣應(yīng)用。