石廣念 周芳珍 磨麗莉 黃尚崗 易云潔 李莉娥

(廣西南寧市第五人民醫(yī)院精神科，南寧市 530001，電子郵箱：sgn1963163)

老年期抑郁癥是指存在于老年期(年齡≥60 歲)這一特定人群的抑郁癥；狹義的老年期抑郁癥是指首發(fā)于60 歲及以上老年期的原發(fā)性抑郁癥。老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)常常不典型，除了抑郁情緒以外，有時(shí)也以情緒焦慮、激越癥狀、自殺行為等為突出表現(xiàn)，也常伴隨軀體不適；老年期抑郁癥患者的非理性信念水平比較高，影響其判斷力，常常存在明顯的社會(huì)功能損害[1-2]。老年期抑郁癥患者合并各種軀體疾病，對(duì)藥物的耐受力差，故治療難度比較大，治療上應(yīng)同時(shí)兼顧抑郁、焦慮及軀體情況。研究表明，采用艾司西酞普蘭治療老年期抑郁癥患者，可以改善其抑郁情緒及睡眠質(zhì)量，療效肯定，且患者對(duì)艾司西酞普蘭耐受性好[2]。還有研究顯示，艾司西酞普蘭聯(lián)合無抽搐電休克治療老年期抑郁癥患者的效果優(yōu)于單用藥物治療，可明顯改善患者的病情，縮短住院時(shí)間，有利于其社會(huì)功能的恢復(fù)[3]，但是無抽搐電休克治療不適用于合并軀體疾病的老年期抑郁癥患者。研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)可明顯改善精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒、社會(huì)功能及認(rèn)知功能[4-5]。因此推測(cè)抗抑郁藥物治療聯(lián)合非藥物治療的綜合治療模式更有利于改善抑郁癥患者的病情，減少疾病殘疾，恢復(fù)患者的社會(huì)功能。本研究探討艾司西酞普蘭聯(lián)合CCRT對(duì)老年期抑郁癥患者的療效及對(duì)社會(huì)功能康復(fù)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年1月在我院治療的120例老年期抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第10版中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)兩位主治醫(yī)師及以上職稱的精神科醫(yī)師診斷且結(jié)果一致；(2)漢密爾頓抑郁量表[7](Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)總分≥20分；(3)年齡≥60歲，無嚴(yán)重視力、聽力障礙，無色盲者，能配合完成CCRT訓(xùn)練者；(3)獲得患者或家屬或監(jiān)護(hù)人或法定代理人的書面知情同意；(4)入組前未使用過艾司西酞普蘭及未接受過認(rèn)知功能干預(yù)的首發(fā)抑郁癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、酒精或藥物依賴、精神發(fā)育遲滯、癡呆、繼發(fā)性抑郁及雙相情感障礙的抑郁發(fā)作者等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各60例。研究組中，男性32例、女性28例；年齡60～74(65.24±4.01)歲；文化程度：小學(xué)16例，初中17例，高中14例，中專及以上者13例；病程0.5～5.5(3.99±1.86)年；HAMD總分26～51(33.51±7.16)分。對(duì)照組脫落1例(更換藥物治療)，最終納入59例，男性29例、女性30例；年齡60～72(64.73±5.37)歲；文化程度：小學(xué)17例，初中16例，高中15例，中專及以上者11例；病程0.5～6.5(3.67±1.39)年；HAMD總分為25～48(32.57±6.97)分。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病程、HAMD總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均予口服艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080599，規(guī)格：5 mg/片)。用法：起始劑量為5～10 mg/d，根據(jù)患者的耐受情況及病情需要，在10 d內(nèi)加至10～20 mg/d，療程為6周。必要時(shí)患者可以臨時(shí)使用苯二氮卓類藥物助睡眠。在此基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合CCRT訓(xùn)練。

CCRT訓(xùn)練方法：(1)采用裝載有“計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)V 1.0”的計(jì)算機(jī)程序化認(rèn)知矯正系統(tǒng)治療儀(由廣州康澤醫(yī)療科技有限公司研制)進(jìn)行認(rèn)知功能全方面訓(xùn)練，包括注意力、記憶力、邏輯性、計(jì)算力、計(jì)劃及速度等內(nèi)容。(2)訓(xùn)練模塊包括工作記憶力模塊、解決實(shí)際問題能力(序列組合模塊)、認(rèn)知靈活性訓(xùn)練、注意力(迷途小魚和顏色等的游戲模塊)等四大功能模塊，每個(gè)模塊分為幾個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練，訓(xùn)練模塊界面具有生動(dòng)、有趣、專業(yè)、人性化的特點(diǎn)，以提高患者的訓(xùn)練興趣。(3)訓(xùn)練任務(wù)的設(shè)計(jì)：訓(xùn)練難度由淺到深，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的治療反應(yīng)情況自動(dòng)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，科學(xué)化、程序化并準(zhǔn)確性地進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練成績(jī)由計(jì)算機(jī)將客觀認(rèn)知能力的指標(biāo)(分?jǐn)?shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(4)注意事項(xiàng)：治療前向患者講解治療的注意事項(xiàng)、方法、意義等，消除患者的緊張情緒；治療前對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的電腦操作培訓(xùn)，讓患者熟悉計(jì)算機(jī)的操作后，再上機(jī)練習(xí)(備用練習(xí)模塊)；在治療師的指導(dǎo)下按照治療程序進(jìn)行CCRT訓(xùn)練，根據(jù)每次訓(xùn)練的最終成績(jī)進(jìn)行總結(jié)；與患者一起分析其訓(xùn)練成績(jī)，共同探討存在的問題、進(jìn)步空間等，指出不足之處及下一步訓(xùn)練需加強(qiáng)的項(xiàng)目；訓(xùn)練過程中要求患者集中注意力，認(rèn)真獨(dú)立完成訓(xùn)練，避免干擾。(5)治療時(shí)間：30 min/次，5次/周，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于治療前、治療6周后，由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師采用HAMD和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[7]評(píng)定兩組患者抑郁及焦慮情況，總分越高，說明抑郁或焦慮癥狀越嚴(yán)重。(2)于治療前、治療6周后，由經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士或醫(yī)師采用住院精神病患者社會(huì)功能評(píng)定量表(Scale of Social Function in Psychosis Inpatients，SSPI)[8]評(píng)定兩組患者的社會(huì)功能，量表由日常生活能力、動(dòng)性和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)因子組成，SSPI總分及各因子得分越高，說明社會(huì)功能缺陷越輕。(3)于治療第1周末及第6周末由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師采用Asberg氏抗抑郁藥副反應(yīng)量表(Side Effects Rating Scale，SERS)[7]評(píng)定兩組患者的藥物不良反應(yīng)，該量表有軀體疲倦、頭痛、睡眠障礙、自立性虛脫、震顫等14項(xiàng)條目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0=無，1=輕度，2=中度，3=重度，總分為單項(xiàng)得分之和，總分越高表示不良反應(yīng)越重。

1.4 療效評(píng)定 于治療第6周末，以HAMD總分的減分率評(píng)定兩組患者療效，減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。無效：HAMD總分的減分率<25%；進(jìn)步：HAMD總分的減分率為25%～49%；顯著進(jìn)步：HAMD總分的減分率為50%～74%；痊愈：HAMD總分的減分率≥75%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較 治療前，兩組患者的HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，兩組患者的HAMD、HAMA評(píng)分低于治療前(P<0.05)，且研究組患者的HAMD、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者療效比較 研究組的療效優(yōu)于對(duì)照組(z=-2.301，P=0.021)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后SSPI評(píng)分比較 治療前，兩組SSPI總分和各項(xiàng)因子得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，兩組SSPI總分和各項(xiàng)因子得分高于治療前(P<0.05)，且研究組SSPI總分和各項(xiàng)因子得分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后 SSPI 評(píng)分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較 兩組患者的藥物不良反應(yīng)于治療第1周開始出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為疲倦、頭暈頭痛、嗜睡、口干、便秘等，隨著治療的繼續(xù)，患者逐漸耐受。第1周末，研究組的SERS總分為(14.38±2.30)分，與對(duì)照組的(13.80±3.09)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.163，P=0.247)；第6周末，研究組的SERS總分為(4.37±1.06)分，低于對(duì)照組的(7.43±0.57)分(t=19.565，P<0.001)。

3 討 論

老年期抑郁癥患者的致殘率及自殺率較高，社會(huì)功能明顯受損，降低了其社會(huì)回歸率，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。艾司西酞普蘭是西酞普蘭的單-S-對(duì)映體，屬于選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑[2]，其通過抑制中樞神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)中樞5-羥色胺能神經(jīng)功能，是治療抑郁癥的首選藥物之一[9]。研究顯示，采用艾司西酞普蘭治療老年期抑郁癥患者8周后的顯效率為73.3%，且患者耐受性良好，無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象[9]。但藥物治療對(duì)抑郁癥患者的臨床癥狀及認(rèn)知損害的改善作用是有限的，患者持續(xù)存在的認(rèn)知損害與不良預(yù)后密切相關(guān)[10]。而將CCRT訓(xùn)練用于治療精神分裂癥、器質(zhì)性癡呆、雙相障礙患者，可提高患者的思維敏捷性和記憶力，緩解不良情緒，改善患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能，提高其生活質(zhì)量[11-13]。有研究結(jié)果顯示，藥物輔助CCRT應(yīng)用于雙相障礙患者，可有效改善患者數(shù)字廣度、視覺再生、注意力、抽象思維能力等認(rèn)知功能，抑郁焦慮情緒也得到明顯緩解[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療6周后研究組患者的HAMD、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明艾司西酞普蘭聯(lián)合CCRT對(duì)老年期抑郁癥患者的效果優(yōu)于單用艾司西酞普蘭治療，可更有效地減輕患者的抑郁焦慮情緒。原因可能有：(1)艾司西酞普蘭及CCRT共同減輕患者的病情，提高療效；CCRT可提高患者的反應(yīng)速度，改善患者的思維遲鈍，消除低落情緒[4]。(2)艾司西酞普蘭可減輕患者的抑郁焦慮癥狀，在患者少受負(fù)性情緒影響的情況下，CCRT能發(fā)揮更好的效果[9]。(3)艾司西酞普蘭的鎮(zhèn)靜及抗抑郁作用可幫助患者克服畏難情緒[10]，提高其參與CCRT的積極性，有利于完成CCRT。(4)CCRT的訓(xùn)練模塊操作簡(jiǎn)單、畫面有趣，老年期抑郁癥患者容易學(xué)習(xí)掌握，治療依從性高；在CCRT訓(xùn)練中能減少患者對(duì)自身不適癥狀的關(guān)注，減少焦慮及自棄行為[4]。且CCRT訓(xùn)練模塊里的游戲輕松、有趣且正能量，可讓患者同時(shí)達(dá)到精神和軀體放松，幫助患者改善抑郁焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，治療6周后研究組SSPI總分和各項(xiàng)因子得分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示艾司西酞普蘭聯(lián)合CCRT對(duì)患者社會(huì)功能缺陷的改善效果優(yōu)于單用艾司西酞普蘭治療。這可能是CCRT可彌補(bǔ)藥物治療無法改善部分抑郁癥狀的不足，例如減輕抑郁情緒，提高參加活動(dòng)的興趣，糾正其社會(huì)功能缺陷等。研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療與CCRT兩者相輔相成，起到協(xié)調(diào)作用，可最大限度地改善患者的病情，糾正其社會(huì)功能的缺陷[15]。抑郁癥患者日常生活被動(dòng)，不愿與人交談，回避社交，不注意個(gè)人衛(wèi)生，其社會(huì)功能明顯受損；而抑郁癥患者的社會(huì)功能與負(fù)性情緒、認(rèn)知功能等密切相關(guān)，患者的抑郁情緒、思維遲緩、言語動(dòng)作減少、注意力不集中等影響其職業(yè)功能、社會(huì)交往能力[1,15]。CCRT運(yùn)用無錯(cuò)化、程序化等方法，通過注意力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練和計(jì)算力訓(xùn)練，提高患者的認(rèn)知功能及職業(yè)功能，減少抑郁癥復(fù)發(fā)，改善社會(huì)功能障礙[12]，且CCRT訓(xùn)練可改善患者的執(zhí)行功能，提高患者解決現(xiàn)實(shí)問題的能力。研究發(fā)現(xiàn)，CCRT訓(xùn)練可以使患者思路清晰，提高其思維準(zhǔn)確性、敏捷性及應(yīng)變決策能力，改善社會(huì)功能障礙；同時(shí)，CCRT訓(xùn)練不僅可有效緩解患者的心理壓力，還能改善抑郁和焦慮情緒，從而提高治療效果，減少醫(yī)療開支[5,11]。

此外，于治療第6周末，研究組SERS總分少于對(duì)照組(P<0.05)，提示CCRT訓(xùn)練可通過改善患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，消除患者緊張、焦慮等因素所導(dǎo)致的皮質(zhì)激素增高現(xiàn)象，使身體處于充分放松狀態(tài)，消除肌肉緊張度，增加機(jī)體活動(dòng)能力，提高患者對(duì)艾司西酞普蘭的耐受性。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合CCRT訓(xùn)練對(duì)老年期抑郁癥患者的療效優(yōu)于單用艾司西酞普蘭治療，患者社會(huì)功能缺陷得到明顯改善，病情恢復(fù)快，而且CCRT可提高患者對(duì)艾司西酞普蘭的耐受性，減少藥物不良反應(yīng)。