黃 蕓 錢紅娟 穆志靜 李 纓

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1 營(yíng)養(yǎng)科,2 內(nèi)分泌科，北京市 100053,電子郵箱：qian_700@163.com)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)可導(dǎo)致血管病變(包括大血管和微血管病變),血管病變是糖尿病患者主要的致殘及致死原因[1]。有研究表明,高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)與糖尿病患者血管病變的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2-4],而年齡、性別、肥胖、吸煙、飲酒及疾病(糖尿病、高血壓、血脂異常、腎功能不全)均可影響同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的代謝,日常膳食中如攝取B族維生素不足,可導(dǎo)致Hcy升高,補(bǔ)充B族維生素則可以降低Hcy濃度[5-7]。因此探討糖尿病患者飲食習(xí)慣與HHcy的關(guān)系,可為指導(dǎo)糖尿病患者合理膳食、防治HHcy、預(yù)防血管病變的發(fā)生提供依據(jù),但目前有關(guān)糖尿病患者飲食與Hcy關(guān)系的研究報(bào)告較少。本研究主要調(diào)查2型糖尿病患者的膳食情況,并分析膳食結(jié)構(gòu)對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)HHcy的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年1月在我院住院的112例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，其中10例為初診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，可清楚描述日常進(jìn)食情況。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重度感染、腫瘤者，或近3個(gè)月有服用抗癲癇藥物、葉酸、維生素B12、維生素 B6等可影響 Hcy代謝的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集患者性別、年齡、吸煙及飲酒史,測(cè)量身高、體重、血壓,計(jì)算體重指數(shù)(kg/m2)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：于入院第2天早晨抽取空腹(空腹12 h)靜脈血5 mL，靜置40 min后以3 000 r/min離心15 min分離血清。測(cè)定血清總同型半胱氨酸(total homocysteine,tHcy)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白比值、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、肌酐水平。收集隨機(jī)尿液標(biāo)本用于檢測(cè)微量白蛋白/尿肌酐比值。所有項(xiàng)目均在采集標(biāo)本的當(dāng)天完成檢測(cè)。

1.2.3 膳食調(diào)查：參考《中國(guó)居民膳食指南(2016)》[8]的膳食推薦,制定糖尿病患者日常膳食調(diào)查表。調(diào)查表分3部分，第一部分為食物種類,包括谷薯類、蔬菜、水果、肉類[禽肉(雞、鴨、鵝肉)、畜肉(豬、牛、羊肉)、水產(chǎn)品(蝦、蟹、貝等)]、蛋類(雞蛋、鴨蛋等)、奶類(鮮奶折合量)、豆制品(黃豆、黑豆、青豆)、堅(jiān)果類(花生、瓜子、核桃等)、新鮮水果;第二部分為食用頻度;第三部分為食用量,以g為計(jì)量單位。詳細(xì)詢問患者近一年的各類食物的平均食用頻度及平均食用量。

1.3 相關(guān)疾病的定義 HHcy、糖尿病、肥胖的定義分別參考美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[9]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)》[10]、《中國(guó)成年人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》[11]。目前吸煙和戒煙定義為吸煙,目前或曾經(jīng)飲酒定義為飲酒。計(jì)算估測(cè)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)：eGFR[mL/(min·1.73 m2)]= 175×肌酐-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙人雙錄入數(shù)據(jù),對(duì)比糾錯(cuò)后,將EpiData導(dǎo)出,轉(zhuǎn)成SPSS文件,采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型計(jì)算HHcy患病風(fēng)險(xiǎn)與各類膳食攝入頻率的OR值和95%CI,并校正相關(guān)因素，包括年齡、性別、肥胖、吸煙、飲酒、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、eGFR、尿微量白蛋白/尿肌酐比值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及生化指標(biāo) 112例糖尿病患者年齡 31～84(60.98±12.38)歲,男性66例(58.9%),肥胖79例(70.5%),吸煙49例(43.8%),飲酒27例(24.1%),HHcy 52例(46.4%)。根據(jù)有無HHcy分為HHcy組和Hcy正常組,HHcy組tHcy水平、收縮壓、尿微量白蛋白/肌酐值高于Hcy正常組,eGFR低于Hcy正常組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般及生化指標(biāo)的比較

2.2 2型糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)對(duì)并發(fā)HHcy的影響 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,與每日蔬菜攝入量≥400 g相比,每日蔬菜攝入量<400 g的糖尿病患者患HHcy的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.942倍,調(diào)整混雜因素后,患病風(fēng)險(xiǎn)仍增加了2.144倍(均P<0.05);與攝入量560～1 050 g相比,每周肉類攝入量<560 g或>1 050 g的糖尿病患者患HHcy的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.462倍,調(diào)整混雜因素后,患病風(fēng)險(xiǎn)仍增加了2.595倍(均P<0.05)。見表2。

表2 膳食結(jié)構(gòu)對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)HHcy的影響

3 討 論

Hcy是一種含硫氨基酸,為體內(nèi)蛋氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物之一,由蛋氨酸在肝臟、肌肉及其他組織中脫甲基生成。Hcy在細(xì)胞內(nèi)有兩條代謝通路[12-13]：(1)再甲基化。在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12催化下,由5-甲基四氫葉酸提供甲基生成蛋氨酸,其中5-甲基四氫葉酸由亞甲基四氫葉酸還原酶催化生成;在肝細(xì)胞及腎臟細(xì)胞內(nèi),則以甜菜堿為甲基供體,由甜菜堿-同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶催化,完成向蛋氨酸的轉(zhuǎn)化。(2)轉(zhuǎn)硫化。由胱硫醚β-合成酶催化,以維生素B6作為輔酶,縮合成胱硫醚。因此,維生素B12、葉酸、甜菜堿以及維生素B6攝入不當(dāng)可影響Hcy代謝。

《中國(guó)居民膳食指南(2016)》推薦我國(guó)居民每日攝入谷薯類250～400 g、蔬菜300～500 g(糖尿病患者可適量增加攝入量)、水果200～350 g(糖尿病患者可適量減少攝入量)、奶300 mL、大豆及堅(jiān)果類25～35 g、蛋類40～50 g，每周攝入肉類560～1 050 g(包括水產(chǎn)類及禽畜肉)[8]。平衡的膳食結(jié)構(gòu)及模式有利于營(yíng)養(yǎng)平衡,而糖尿病患者存在糖脂代謝紊亂,因此更應(yīng)堅(jiān)持平衡膳食。新鮮蔬菜中富含葉酸、維生素B6,是人體葉酸和維生素B6主要來源,其在體內(nèi)通過再甲基化以及轉(zhuǎn)硫化代謝,使得血Hcy維持在正常水平。Samman等[14]的研究結(jié)果顯示,給予高水果和蔬菜飲食15周后,人群血漿 Hcy濃度較正常飲食者降低。馮春寧等[15]的調(diào)查結(jié)果顯示,蔬菜水果攝入量越多,血漿Hcy水平越低。本研究結(jié)果也顯示,與每日蔬菜攝入量≥400 g相比,每日蔬菜攝入量<400 g的2型糖尿病患者患HHcy風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,臨床上應(yīng)做好2型糖尿病患者的宣教工作,鼓勵(lì)其增加蔬菜水果的攝入量,以降低HHcy發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防心血管疾病。

肉類含有一定量的維生素B12及維生素B6,可促進(jìn)Hcy的代謝,有研究顯示,與攝入魚/蝦≥2次/個(gè)月及常攝入豬/牛/羊肉的老年人相比,攝入魚/蝦<2次/個(gè)月及不攝入豬/牛/羊肉的老年人的HHcy患病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加,而且這兩個(gè)因素不受年齡、性別、地區(qū)、肥胖、吸煙、飲酒及疾病狀態(tài)的影響[16]。同時(shí),蛋氨酸是構(gòu)成人體的必需氨基酸之一,不能在體內(nèi)自身生成,全部通過外部獲得,其中動(dòng)物蛋白質(zhì)中蛋氨酸的含量比植物蛋白高3倍左右。但是過量的蛋氨酸攝入可以經(jīng)脫甲基生成更多的Hcy,導(dǎo)致血Hcy濃度升高。張志堅(jiān)等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn),非城區(qū)居住人群血漿Hcy異常率低于城區(qū)居住人群,可能原因是城區(qū)居民膳食中蛋白質(zhì)主要來源于動(dòng)物性食品,而非城區(qū)居民膳食中蛋白質(zhì)主要來源于植物性食品。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,飼料中增加蛋氨酸可以使大鼠血清Hcy水平升高,認(rèn)為短時(shí)間高劑量蛋氨酸干預(yù)可以使大鼠體內(nèi)Hcy轉(zhuǎn)硫化途徑增強(qiáng)[18]。本研究結(jié)果顯示,每周肉類攝入量>1 050 g或<560 g,均會(huì)增加2型糖尿病患者患HHcy的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在為2型糖尿病患者制定膳食計(jì)劃時(shí),應(yīng)合理安排肉類食品的攝入,做到合理膳食。

吳萍等[19]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并高血壓患者的 Hcy 水平高于單純2型糖尿病患者；王巍等[20]的研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓患者Hcy水平與收縮壓、舒張壓正相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示HHcy組患者的收縮后高于Hcy正常組(P<0.05)。腎臟可通過調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率或者腎組織內(nèi)的胱硫醚β合成酶直接影響 Hcy的水平[21]。Ozmen 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者血清 Hcy 水平與血肌酐濃度正相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示,HHcy組eGFR值低于Hcy正常組,尿微量白蛋白/肌酐值高于Hcy正常組(P<0.05)。以上結(jié)果提示收縮壓、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值可能是2型糖尿病患者并發(fā)HHcy的影響因素,但有待進(jìn)一步研究以驗(yàn)證。

綜上所述,低蔬菜攝入量、不適宜的肉類攝入量是2型糖尿病患者并發(fā)HHcy的危險(xiǎn)因素,收縮壓和尿微量白蛋白/肌酐值升高、eGFR降低可能也與2型糖尿病患者并發(fā)HHcy有關(guān)。但本研究人群較單一,樣本量較小,相關(guān)結(jié)論仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。