陸月合

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒科，南寧市 530002，電子郵箱：yhlu20012163.com)

新生兒化膿性腦膜炎(neonatal purulent meningitis，NPM)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，其病原菌不同于其他年齡段患兒，且臨床表現(xiàn)很不典型，顱內(nèi)壓增高癥出現(xiàn)較晚，常缺乏腦膜刺激征，故早期診斷較難[1-2]。雖然NPM的發(fā)病率較低，但其病情兇險(xiǎn)、病死率較高，所以早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷病情、早期治療是影響新生兒預(yù)后的關(guān)鍵因素[3-4]。振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG)具有操作便捷，可床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)，判讀標(biāo)準(zhǔn)與要求簡(jiǎn)單易懂、形式簡(jiǎn)化等優(yōu)點(diǎn)，故目前已被廣泛應(yīng)用于新生兒腦成熟的評(píng)估，以及新生兒驚厥、腦損傷的診斷和預(yù)后評(píng)估[5-8]。但目前缺乏針對(duì)aEEG與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷、病情評(píng)估及預(yù)后相關(guān)性的研究。故本研究選取196例疑診NPM的新生兒，分析aEEG早期診斷NPM的效能，及其在病情評(píng)估中的價(jià)值，旨在為NPM的診斷及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年3月至2019 年3月期間在我院疑診為化膿性腦膜炎的196例新生兒，回顧性分析其臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月兒或早產(chǎn)兒；(2)日齡≤28 d，早產(chǎn)兒校正胎齡至40周后28 d內(nèi)；(3)同時(shí)具有以下兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)，包括① 體溫異常，精神反應(yīng)異常，拒奶、驚厥或膿毒癥表現(xiàn)；② 前囟飽滿、顱縫增寬、腦膜刺激征陽(yáng)性；(4)完成腰椎穿刺檢查；(5)入院前患兒沒(méi)有接受丙種球蛋白、抗菌藥物以及激素等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天腦部畸形者；(2)顱內(nèi)出血者；(3)腦膜膨出者；(4)先天性免疫缺陷性疾病、先天性遺傳代謝性疾病和染色體異常者；(5)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(6)臨床資料不完整者。所有患者家長(zhǎng)均對(duì)診療情況知情，并簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 分組及資料收集 按照《實(shí)用新生兒學(xué)》中有關(guān)化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將納入新生兒分為NPM組和非NPM組。收集以下資料：(1)記錄一般臨床資料，包括性別、就診時(shí)日齡、分娩方式、出生時(shí)孕周及體重、出生后1 min的Apgar評(píng)分、母乳喂養(yǎng)情況，以及胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水渾濁發(fā)生情況。(2)記錄aEEG檢查結(jié)果。(3)記錄感染相關(guān)指標(biāo)[治療前的血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)]、感染嚴(yán)重程度；參照文獻(xiàn)[10]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，其中0～26分為輕中度，27～39分為重度。(4)記錄治療結(jié)局，包括死亡情況以及治愈所需時(shí)間。治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后熱退1周以上，生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)高壓癥狀消失，腦膜刺激征轉(zhuǎn)陰以及病理反射逐漸消失，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常,蛋白和糖量恢復(fù)正常。

1.3 aEEG的檢查方法 所有患兒于入院后8～14 h，應(yīng)用NicoletOne 腦電監(jiān)護(hù)儀行aEEG檢查。腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界>10 μV、下邊界>5 μV為正常；腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界>10 μV、下邊界≤5 μV為輕度異常；腦電活動(dòng)振幅波譜帶上邊界<10 μV、下邊界<5 μV為重度異常；此外,振幅正常而有驚厥活動(dòng)也屬輕度異常，振幅異常伴驚厥活動(dòng)也屬重度異常[11]。

1.4 化膿性腦膜炎的治療方法 所有NPM患兒均使用抗生素治療，病原未明確前經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素(頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南)；病原明確后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗菌治療方案。此外，給予降顱壓、止驚鎮(zhèn)靜、退熱等對(duì)癥處理，同時(shí)給予加強(qiáng)能量、營(yíng)養(yǎng)等支持治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的資料以M(P25，P75)表示，正態(tài)分布且方差齊性的資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行比較，否則采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估aEEG對(duì)NPM的診斷價(jià)值。以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化膿性腦膜炎發(fā)生情況及兩組的一般資料的比較 196例新生兒中，61例診斷為NPM，感染程度輕中度、重度各21例、40例；135例診斷為非NPM，其中新生兒敗血癥49例，新生兒肺炎63例，其他疾病23例。兩組的性別、就診時(shí)日齡、分娩方式、早產(chǎn)比例、出生體重、出生后1 min Apgar評(píng)分、喂養(yǎng)方式以及胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水渾濁發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 NPM組與非NPM組新生兒一般臨床資料的比較

2.2 兩組aEEG檢查結(jié)果的比較 NPM組aEEG正常、輕度異常、重度異常的例數(shù)分別為5例、26例、30例，非NPM組分別為75例、42例、18例。NPM組aEEG異常比例(91.8%，56/61)高于非NPM組(44.4%，60/135)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.010，P<0.001)。

2.3 aEEG診斷NPM的效能 aEEG診斷NPM的曲線下面積為0.785(95%CI：0.718，0.852，P<0.001)，以Youden指數(shù)最大點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)，即以aEEG輕度異常為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為91.8%，特異度為55.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 aEEG診斷NPM的ROC曲線

2.4 不同aEEG異常程度的NPM患兒血清CRP、降鈣素原水平以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 aEEG重度異常的NPM患兒血清CRP及降鈣素原水平均高于aEEG正常及輕度異常的患兒(均P<0.05)；aEEG正常、輕度異常、重度異常的NPM患兒腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)依次升高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同aEEG異常程度NPM患兒血清CRP、降鈣素原水平以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

2.5 NPM患兒aEEG異常程度與感染嚴(yán)重程度的相關(guān)性 NPM患兒aEEG異常程度與感染程度呈正相關(guān)性(rs=0.900，P<0.001)。不同感染程度的NPM患兒的異常程度情況比較見(jiàn)表3。

表3 不同感染嚴(yán)重程度的NPM患兒的aEEG異常程度(n)

2.6 NPM患兒aEEG異常程度與治愈所需時(shí)間的相關(guān)性 aEEG異常程度與存活化膿性腦膜炎新生兒的治愈所需時(shí)間呈正相關(guān)(rs=0.713，P<0.001)。不同aEEG異常程度的NPM患兒預(yù)后情況比較見(jiàn)表4。

表4 不同aEEG異常程度的NPM患兒預(yù)后情況[n(%)]

3 討 論

NPM是較常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其病死率約為10%[3,12]，若未實(shí)施有針對(duì)性且有效的治療，那么極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]。早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估病情、早期治療，是降低患兒致殘率與病死率最為有效的方式之一[13]。然而，由于抗菌藥物的不科學(xué)使用，一些NPM患兒的病原學(xué)檢出陽(yáng)性率降低、腦脊液出現(xiàn)非典型表現(xiàn)，這對(duì)NPM患兒臨床早期診斷、判斷感染嚴(yán)重程度及預(yù)后極為不利[14]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染極有可能會(huì)影響到新生兒的腦膜或者腦實(shí)質(zhì)的正常功能，導(dǎo)致出現(xiàn)異常的腦電圖：如患兒局部腦皮質(zhì)受累，更有可能會(huì)產(chǎn)生局灶癲癇樣波[11]；而當(dāng)累及白質(zhì)之后，慢波活動(dòng)會(huì)變得更強(qiáng)烈，同時(shí)會(huì)引起多灶癲癇放電合并癲癇發(fā)作；如病情不斷惡化，腦電圖波幅會(huì)出現(xiàn)下降，更有甚者會(huì)產(chǎn)生低電壓的問(wèn)題[5]。由此可見(jiàn)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染新生兒進(jìn)行腦電圖檢測(cè)，可以對(duì)其大腦神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞功能狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)感染嚴(yán)重程度進(jìn)行早期評(píng)估與預(yù)判。腦電圖監(jiān)測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的床旁檢測(cè)法[15]。其中，aEEG是一種通過(guò)一系列簡(jiǎn)化處理后研發(fā)設(shè)計(jì)出的單通道的腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[16]，相較于常規(guī)腦電圖，其具有直觀性強(qiáng)、電極少、方便長(zhǎng)期描記、直觀易分析、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)。20世紀(jì)60年代后期，aEEG已被應(yīng)用于重癥成人患者腦功能狀態(tài)的評(píng)估，因此也稱(chēng)為腦功能監(jiān)護(hù)儀，但在80年代其才開(kāi)始被應(yīng)用于兒科。aEEG適合在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)高危新生兒床旁腦功能時(shí)使用[17-18]，主要應(yīng)用于新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒急性膽紅素腦病、新生兒驚厥以及早產(chǎn)兒腦功能成熟度的評(píng)估[5-8,11]。國(guó)外學(xué)者對(duì)13例腦膜炎或者敗血癥新生患兒展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)其中11例患兒aEEG表現(xiàn)為低電壓模式，出現(xiàn)了癇性放電與睡眠覺(jué)醒周期缺失的問(wèn)題，表明患兒存在嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后[19]。國(guó)內(nèi)對(duì)NPM患兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)的研究比較罕見(jiàn)，戍俊陶等[20]研究發(fā)現(xiàn)，aEEG結(jié)合新生兒行為神經(jīng)評(píng)分在NPM腦損傷的診斷中具有一定價(jià)值，但所得結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究探討了aEEG在NPM診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，NPM組aEEG異常比例高達(dá)91.8%，高于NPM組(P<0.05)，這提示aEEG對(duì)NPM的早期診斷有一定的價(jià)值。進(jìn)一步建立ROC曲線，發(fā)現(xiàn)aEEG診斷NPM的曲線下面積為0.785，以aEEG輕度異常為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為91.8%，提示對(duì)于疑診NPM的新生兒，aEEG有助于早期明確診斷；然而其特異度較低，僅為55.6%。因此，在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行診斷以降低誤診率。

此外，本研究結(jié)果還顯示，aEEG重度異常NPM患兒感染的相關(guān)生化指標(biāo)水平更高，aEEG異常程度與感染嚴(yán)重程度和治愈所需時(shí)間均呈正相關(guān)(均P<0.05)。這表明aEEG異常程度在一定程度上可用于評(píng)估NPM患兒的感染嚴(yán)重程度及預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于疑診NPM的患兒，aEEG在早期確診中具有一定的應(yīng)用價(jià)值；同時(shí)aEEG有助于NPM的病情評(píng)估，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。