陳 軍 甘耐炎 呂 凱

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心胸血管外科，玉林市 537000，電子郵箱：1240609730@qq.com)

輸血是心臟瓣膜置換術(shù)中十分重要的醫(yī)療救治措施。目前血源緊張的現(xiàn)狀和異體輸血可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越受到重視，自體血液回收機(jī)的問(wèn)世在很大程度上解決了血源緊張及異體輸血并發(fā)癥的問(wèn)題[1-2]。自體血液回輸是指將術(shù)中機(jī)體體腔的積血或手術(shù)區(qū)滲出的血液經(jīng)處理后回輸給患者。研究表明，自體輸血是一種科學(xué)用血、安全用血的方式，可以借助自體血液回收機(jī)將術(shù)野出血和機(jī)器余血收集起來(lái)，經(jīng)過(guò)濾、洗滌、濃縮后回輸給手術(shù)患者，在國(guó)內(nèi)外外科手術(shù)領(lǐng)域已獲得廣泛應(yīng)用[3-4]。心臟瓣膜置換術(shù)(如主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)及雙瓣膜置換術(shù)等)是心外科常見(jiàn)的術(shù)式，是一種將病變瓣膜置換成功能良好的瓣膜的手術(shù)方式，適用于心臟瓣膜出現(xiàn)病變后無(wú)法使用內(nèi)科保守方法治療的患者。心臟瓣膜置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)條件特殊等特點(diǎn)，需要在心臟停跳和低溫環(huán)境下進(jìn)行，體外循環(huán)作為一種非生理過(guò)程，循環(huán)血與大面積異物的表面進(jìn)行接觸，易出現(xiàn)凝血功能失調(diào)，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多。同時(shí)，血液肝素化、血液稀釋狀態(tài)、血小板減少、凝血因子減少、血小板黏附功能降低、血小板聚集功能降低、血小板功能受損、血栓素合成酶反應(yīng)速度較慢等因素使得心臟瓣膜置換術(shù)患者出血量多、凝血因子消耗較大，導(dǎo)致患者的缺血問(wèn)題尤為突出[5]。本研究探討自體血回輸對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者凝血功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月在我院擇期行心臟瓣膜置換術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)年齡在70歲以下；(2)首次接受心臟手術(shù)者；(3)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(4)左心室射血分?jǐn)?shù)>30%；(5)符合心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[7]；(6)血紅蛋白>110 g/L，紅細(xì)胞比容>33%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心臟瓣膜置換手術(shù)禁忌證者；(2)合并腦、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病者。按照患者及家屬意愿選擇預(yù)存自體血回輸(研究組)和異體血輸血方式(對(duì)照組)輸血，每組30例。兩組患者的年齡、性別、體重、病程、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前常規(guī)予以琥珀酸亞鐵片(湖南華鈉大藥廠有限公司，批號(hào)：180502)或乳酸亞鐵糖漿(石家莊宇惠制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1804030203)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)用氣管插管全麻，使用2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1170806)及0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：18012821)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后以40～70 μg/(kg·min)丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1707049)、1%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：18012831)及0.02～0.10 μg/(kg·min)芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1171219)進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中充分補(bǔ)液及輸注血漿制品，術(shù)中或術(shù)后24 h按輸血規(guī)范[8]予以輸血治療。研究組應(yīng)用自體3 000P型血液回收機(jī)(北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司)回收患者在術(shù)中的自體血，即用負(fù)壓吸引創(chuàng)面血及體外循環(huán)管道內(nèi)的血，抗凝劑為500 mL生理鹽水+100 mg肝素。在血液回收機(jī)上安裝好凝血濾血器、離心杯、集血袋及廢液袋等裝置，并清洗好儲(chǔ)血罐。在術(shù)前應(yīng)用0.9 %生理鹽水500 mL+肝素25 000 U沖洗濾過(guò)器和雙腔管；從手術(shù)切皮后即可回收術(shù)中出血,應(yīng)用負(fù)壓雙腔吸引管將出血吸入到儲(chǔ)血罐,當(dāng)儲(chǔ)血罐內(nèi)收集的血液達(dá)到800 mL時(shí),血液回收機(jī)自動(dòng)以600 mL/min的速度將血液注入離心杯，隨后以10 000 r/min的速度自動(dòng)清洗，將原血中的血漿、游離血紅蛋白及抗凝劑進(jìn)行清除,制成紅細(xì)胞懸液,放置在儲(chǔ)血袋內(nèi)回輸給患者?；颊咴谶M(jìn)行輸血后1 h需測(cè)定血常規(guī),在自體血回收中需要依據(jù)出血量調(diào)節(jié)肝素生理鹽水滴速,讓肝素生理鹽水與回收血的體積比保持1 ∶100。當(dāng)引流量超過(guò)600 mL時(shí)可以進(jìn)行多次回輸(每個(gè)患者回輸量不能超過(guò)2 000 mL)，其中自體血輸注按照輸注操作規(guī)范進(jìn)行執(zhí)行[8]。對(duì)照組患者術(shù)野出血回收至體外循環(huán)系統(tǒng)，體外循環(huán)結(jié)束后將未處理的剩余機(jī)血直接回輸至患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、停止體外循環(huán)時(shí)、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h的凝血指標(biāo)，包括纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)，其中FIB、TT、APTT、PT應(yīng)用CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀(日本希森美康公司)采用免疫法進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)兩組患者術(shù)前和停止體外循環(huán)時(shí)的血清α-谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(α-glutathione S-transferase，α-GST)水平。檢測(cè)樣本準(zhǔn)備：采取患者清晨空腹靜脈血5 mL，然后以3 000 r/min進(jìn)行離心10 min，將上層血清置于2 mL管中，并放置在-20℃環(huán)境中備檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前、停止體外循環(huán)時(shí)、術(shù)后24 h凝血指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，研究組術(shù)畢即刻的TT、APTT及PT均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組術(shù)前血清α-GST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停止體外循環(huán)時(shí)兩組血清α-GST水平均較術(shù)前升高，且研究組血清α-GST水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較(x±s)

表3 兩組患者血清α-GST表達(dá)水平的比較(x±s，μg/L)

3 討 論

血源緊張和異體輸血并發(fā)癥是臨床輸血治療所面臨的主要問(wèn)題。研究表明，輸入異體血時(shí)可能會(huì)抑制機(jī)體自身免疫功能，使其難以抵制術(shù)后感染，而且還會(huì)增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)原本不活躍的病毒活性，從而導(dǎo)致患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。在心臟瓣膜置換術(shù)中，減少異體輸血是預(yù)防輸血后并發(fā)癥的有效手段之一。近年來(lái)，自體血回收在外科臨床輸血中的應(yīng)用愈加廣泛。心臟外科手術(shù)因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血多、需血量較大及體外循環(huán)對(duì)機(jī)體血液系統(tǒng)的破壞、異體輸血血源緊張、異體輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)大等因素，是自體血回收技術(shù)應(yīng)用的主要領(lǐng)域[9]。在體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)中，采用血液回收機(jī)回收患者的術(shù)中出血，經(jīng)處理后濃縮成紅細(xì)胞懸液回輸給患者，一方面能夠減少血液浪費(fèi)，有效地緩解血源緊張的問(wèn)題，另一方面能夠減少異體輸血并發(fā)癥的發(fā)生[9]。研究表明，自體血回輸能夠保持紅細(xì)胞活力，且抗氧能力較好，能夠避免異體血冷藏過(guò)程中導(dǎo)致的鉀離子濃度升高，預(yù)防溶血、彌漫性血管內(nèi)凝血、梅毒、肝炎、AIDS等異體輸血傳播性疾病的發(fā)生[10]。而且異體輸血能夠?qū)C(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，這種抑制可能是異體白細(xì)胞所引起的[11]，對(duì)于特殊血型手術(shù)患者而言，自體血回收技術(shù)是一種更加安全的輸血技術(shù)，可大大提高手術(shù)安全性。

本研究結(jié)果顯示，采用自體血回輸?shù)难芯拷M術(shù)畢即刻的TT、APTT及PT均高于采用異體血輸血的對(duì)照組，且FIB亦低于對(duì)照組(均P<0.05)，而術(shù)前、停止體外循環(huán)時(shí)、術(shù)后24 h時(shí)兩組上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明與異體血輸血相比，自體血回輸技術(shù)可以顯著改善患者術(shù)中凝血功能。這可能與體外循環(huán)對(duì)患者凝血功能有一定的影響有關(guān)。研究組采用自體血回收技術(shù)將血液回收機(jī)中的剩余機(jī)血進(jìn)行離心、過(guò)濾、洗滌、濃縮后回輸給患者，這對(duì)患者凝血功也會(huì)產(chǎn)生一定影響，影響的大小可能與回輸量有一定關(guān)聯(lián)性[12]。術(shù)前凝血功能正常的患者，當(dāng)回輸血<1 000 mL時(shí)，上述負(fù)面影響較輕且呈可逆性，但當(dāng)回輸量超過(guò)2 000 mL時(shí)可能造成機(jī)體凝血功能障礙、自身代償恢復(fù)困難，此類患者需要及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿、血小板、其他凝血因子等，以盡快恢復(fù)凝血功能，避免因凝血功能進(jìn)一步惡化而導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面大量滲血[13]。

正常狀態(tài)下，機(jī)體氧化、抗氧化系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，但缺血缺氧情況下，機(jī)體抗氧化功能減弱，體內(nèi)氧化程度超出抗氧化系統(tǒng)清除能力，導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生[14]。氧化應(yīng)激與缺血再灌注損傷的關(guān)系尤為密切，而血清α-GST水平是機(jī)體最重要的抗氧化酶。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前血清α-GST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停止體外循環(huán)時(shí)兩組血清α-GST水平均較術(shù)前升高，且研究組血清α-GST水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明自體血回輸可以顯著減少氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肝功能造成的損害。停止體外循環(huán)時(shí)兩組患者血清α-GST水平上調(diào)表明輸血后患者抗氧化能力增強(qiáng)，心肌氧化應(yīng)激損傷風(fēng)險(xiǎn)減小。而研究組血清α-GST水平高于對(duì)照組，表明自體血回輸減輕心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌再灌注損傷的作用更為顯著。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用自體血回收技術(shù)輸血安全、有效，對(duì)于提高患者抗氧化能力具有積極作用，有助于減輕患者心肌再灌注損傷。但值得注意的是，大量自體血回輸在血細(xì)胞清洗環(huán)節(jié)可能會(huì)導(dǎo)致血漿蛋白、血小板、凝血物質(zhì)丟失，降低血液膠體滲透壓，從而表現(xiàn)為凝血功能減退[15]；同時(shí)，自體血回收技術(shù)的離心、過(guò)濾、洗滌等環(huán)節(jié)可能會(huì)消耗凝血因子[16]。因此，在進(jìn)行大量自體血回輸時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，及時(shí)為患者補(bǔ)充新鮮血漿、血小板及其他凝血因子等，保證心臟瓣膜置換患者擁有正常的凝血功能。但由于本研究樣本量較小，今后需要增加樣本量進(jìn)一步研究，為自體血回輸?shù)膽?yīng)用提供更可靠的參考。