韋良升 謝 冰 章曉云 韋建深 陳曉鋒 李志海 劉 洋

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院柳州市中醫(yī)醫(yī)院綜合骨科，柳州市 545900，電子郵箱：245381334@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院骨傷科，南寧市 530000)

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫又稱(chēng)為骶髂關(guān)節(jié)綜合征或骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位[1]，是指由于慢性勞損、外力或其他致病因素的作用導(dǎo)致髂骨與骶骨的耳狀關(guān)節(jié)周?chē)∪馀c韌帶損傷且解剖位置超出生理活動(dòng)范圍，使耳狀面產(chǎn)生不能自我恢復(fù)的微小移動(dòng)(1.0～2.0 mm)，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力失衡與對(duì)應(yīng)軟組織受損而引發(fā)的功能障礙與疼痛，可分為骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位和前錯(cuò)位[2]。骶髂關(guān)節(jié)所在的位置是人體腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的核心部分[3]，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位后核心肌群失去力學(xué)平衡，導(dǎo)致患者疼痛遷延不愈。新Bobath概念指導(dǎo)下的核心控制鍛煉是以骨盆為中心的運(yùn)動(dòng)鏈，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察患者的步態(tài)、肌群觸診及結(jié)合臨床診斷，總結(jié)出以骨盆為中心的核心肌群失調(diào)對(duì)疼痛的影響以判斷疾病狀態(tài)，同時(shí)診斷出責(zé)任肌肉，進(jìn)而針對(duì)性地鍛煉核心肌群以達(dá)到穩(wěn)定骨盆、控制姿勢(shì)的目的。新Bobath概念是針對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿勢(shì)張力、運(yùn)動(dòng)、功能障礙者進(jìn)行評(píng)定與治療的方法。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，新Bobath概念引導(dǎo)下的核心控制鍛煉應(yīng)用于卒中后康復(fù)療效確切[4-5]，但目前根據(jù)該理論指導(dǎo)的臨床實(shí)踐不多。本研究探討在新Bobath概念指導(dǎo)下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月至2017年12月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛(ài)分院骨傷科的60例骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫患者為研究對(duì)象，年齡33～55(40.23±3.86)歲，男性29例、女性31例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組30例。其中觀察組男性11例、女性19例，年齡33～55(44.23±6.63)歲，病程1～14(7.37±4.14)d；對(duì)照組男性18例、女性12例，年齡33～54(44.47±5.48)歲，病程2～13(7.53±3.44)d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是一種排他性疾病，目前尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究綜合患者的臨床癥狀、相關(guān)體格檢查及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷：(1)有外傷史，一側(cè)或者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛，叩擊痛；(2)兩側(cè)髂后上棘凸起或凹陷不平衡，雙下肢長(zhǎng)度不一；(3)4字試驗(yàn)、骨盆分離或擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；(4)X線檢查無(wú)明顯骨質(zhì)異常，一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處見(jiàn)高密度影，兩個(gè)關(guān)節(jié)間隙狹窄不一或部分融合、粗糙，雙側(cè)閉孔不等大、不等高，雙側(cè)髂前上棘不等高[6]；(5)排除相關(guān)婦科疾病、腰椎間盤(pán)突出癥、臀上皮神經(jīng)損害、梨狀肌綜合征等疾病后該病診斷成立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)所有患者治療前均行X線檢查；(3)年齡18～55歲；(4)自愿接受本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠或哺乳期婦女；(2)脊柱或腰椎骨折、骨盆骨折、骨盆先天發(fā)育不良、骨關(guān)節(jié)疾病、骨結(jié)核、腫瘤患者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、重大胸部外傷并手術(shù)者；(3)髓核突出嚴(yán)重伴有神經(jīng)功能障礙者，馬尾神經(jīng)受壓及具有其他手術(shù)指征者；(4)合并心血管、腦血管、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，無(wú)法耐受手法治療者；(5)精神異常、嚴(yán)重視力受損不能積極配合訓(xùn)練治療者；(6)正在服用影響精神、神智、肢體平衡等藥物者。

1.5 剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn) (1)手法復(fù)位后出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重加重者；(2)不能堅(jiān)持配合新Bobath概念指導(dǎo)下核心控制鍛煉者；(3)不同意繼續(xù)參與試驗(yàn)者。

1.6 研究方法 觀察組采用新Bobath概念指導(dǎo)下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療，對(duì)照組采用單純手法治療。(1)對(duì)照組：患者放松俯臥于治療床上，醫(yī)者用適當(dāng)力度以掌揉法緩慢推揉胸到腰骶雙側(cè)棘旁肌肉3～5次；點(diǎn)按雙側(cè)腎俞、秩邊、環(huán)跳、次髎及雙側(cè)臀上皮、腰3橫突處，以患者感到酸脹為宜，反復(fù)操作3～5次；再用搬肩推臀法：患者側(cè)臥位于水平床面，左側(cè)在下，右側(cè)在上，右側(cè)下肢屈髖屈膝，左側(cè)下肢伸直，放松；醫(yī)者站在患者對(duì)面，一手推右肩向后，另一手推腰部向前，囑患者自然放松，醫(yī)者再漸漸加大角度，待有固定感時(shí)突然發(fā)力，聽(tīng)到“咔”的一聲即為完成矯正，對(duì)側(cè)以同樣的方法完成矯正。以上手法治療2～3次/周，6次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。(2)觀察組：觀察組患者在對(duì)照組手法治療基礎(chǔ)上結(jié)合新Boath概念指導(dǎo)下核心控制鍛煉。① 盆底肌的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在保持正常呼吸的情況下主動(dòng)完成提肛動(dòng)作，30個(gè)/組，3組/d。② 腹式深呼吸：患者取平臥位，四肢自然伸直，用鼻子緩慢吸氣至腹部稍微膨隆后憋氣5 s經(jīng)口慢慢呼出，同時(shí)緩慢收緊腹部，呼吸頻率約6次/min，10 min/組，2～3組/d，分別在晨起、夜晚入眠前進(jìn)行。③ 平板支撐：患者取俯臥位，雙肘彎曲同時(shí)雙上臂垂直于水平面上，以?xún)赡_尖及雙前臂為支撐點(diǎn)，身體離開(kāi)地面，保持脊柱延展，收緊腹部肌群并夾臀，保持均勻呼吸。首次堅(jiān)持10～30 s，根據(jù)患者身體承受情況可每天遞增5 s。1～3次/d，3組/次，每組間隔不超20 s。以上鍛煉5 d/周，共鍛煉8周。所有患者的療效評(píng)分及手法治療均由同一名在三甲醫(yī)院具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)生完成。

1.7 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后2周、治療后2個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分[7]及疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分[8]。(1)采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰腿痛改善程度、生活能力及下肢功能恢復(fù)情況，總分0～29分，評(píng)分越低說(shuō)明患者臨床癥狀及體征改善效果越差，功能障礙越明顯。(2)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，評(píng)分范圍為0～10分，其中無(wú)疼痛為0分,輕度疼痛為1～4分，中度疼痛為5～7分，重度疼痛為8～10分，分值越高表示疼痛越明顯。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足球形假設(shè)，則對(duì)自由度進(jìn)行校正后采用一元方差分析結(jié)果。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后的JOA評(píng)分的比較 經(jīng)球形檢驗(yàn)，兩組JOA評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不滿(mǎn)足球形假設(shè)(P=0.021)，采用校正自由度后的一元方差分析結(jié)果。結(jié)果顯示，兩組的JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.977，P組間=0.030)，兩組的JOA評(píng)分均隨時(shí)間的變化趨勢(shì)而升高(F時(shí)間=583.959，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=33.822，P交互<0.001)。其中，治療前，兩組JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周及治療后2個(gè)月，觀察組的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后JOA評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 經(jīng)球形檢驗(yàn)，兩組VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不滿(mǎn)足球形假設(shè)(P<0.001)，采用校正自由度后的一元方差分析結(jié)果。結(jié)果顯示，兩組的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間= 9.438，P組間=0.003)，兩組的VAS評(píng)分隨時(shí)間的變化而下降(F時(shí)間=201.832，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互= 21.151，P交互<0.001)。其中，治療前，觀察組的VAS評(píng)分高于對(duì)照組，治療后2周、治療后2個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 新Bobath概念指導(dǎo)下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的療效優(yōu)于單純手法治療 本研究結(jié)果顯示，兩組的JOA評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低(均P<0.05)，且治療后2周及治療后2個(gè)月，觀察組的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示兩種方法均能有效地治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，但與單純手法治療相比，新Bobath概念指導(dǎo)下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的療效更好。

3.2 單純手法治療的作用原理 單純手法治療(對(duì)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫患者依次進(jìn)行掌揉法-背部穴位按壓-搬肩推臀法)是以國(guó)醫(yī)大師韋貴康教授為主導(dǎo)的桂派手法，其在中醫(yī)整體觀及脊柱陰陽(yáng)整體觀、辨證論治的前提下，根據(jù)脊柱杠桿原理，于患者體表特定部位或穴位上，施以推、拿、點(diǎn)、按、摸、揉、拙等手法，以達(dá)到“或拽之離而復(fù)合，或推之就而復(fù)位，或正其斜，或完氣缺”的治療效果[9]。

有學(xué)者認(rèn)為，手法治療具有減少炎癥刺激，改善微循環(huán)，改變神經(jīng)與神經(jīng)周?chē)M織的關(guān)系，提高痛閾從而緩解疼痛的作用[10]。本研究根據(jù)“筋柔則順，順則為通”的中醫(yī)原理，采用掌揉法、點(diǎn)按背部穴位及核心肌群治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，旨在松弛患者的腰背肌肉僵硬與痙攣，為手法復(fù)位治療提供更大的微小關(guān)節(jié)空間。結(jié)果顯示，對(duì)照組經(jīng)手法治療后的JOA評(píng)分提高，VAS評(píng)分減低(P<0.05)，說(shuō)明采用手法治療后患者局部疼痛及下肢功能、日常生活情況均得到改善。

3.3 新Bobath概念引導(dǎo)下核心控制鍛煉的作用原理 人體任意一個(gè)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，首先是由額葉發(fā)出運(yùn)動(dòng)意圖，并在邊緣系統(tǒng)的調(diào)控下構(gòu)思具體運(yùn)動(dòng)方式，從而產(chǎn)生前饋信息；隨后，人體產(chǎn)生預(yù)備先行性姿勢(shì)和伴隨先行性姿勢(shì)調(diào)控，最后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的輸入及感覺(jué)的輸出，如此即完成一個(gè)動(dòng)作回路[11]。先行性姿勢(shì)調(diào)整是運(yùn)動(dòng)的前提，良好的姿勢(shì)控制是為運(yùn)動(dòng)輸出及感覺(jué)輸入做準(zhǔn)備，而姿勢(shì)的控制依賴(lài)核心肌群的力量。2004年，Schepens等[12]通過(guò)對(duì)貓的左前肢攝食研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)貓?zhí)ё笄爸珪r(shí)，右側(cè)軀干維持抗重力伸展的肌群收縮發(fā)出的時(shí)間較左前肢快100 ms，由此可見(jiàn)，軀干的先行姿勢(shì)控制是人體運(yùn)動(dòng)的起始點(diǎn)。因此，增強(qiáng)人體的核心肌群力量對(duì)軀干及上下肢活動(dòng)尤為重要。還有研究發(fā)現(xiàn)，核心控制訓(xùn)練可提高腦癱患兒核心區(qū)的控制能力，并對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)功能有促進(jìn)協(xié)同的作用[13]。Lawson Mahowald等[14]和Hodges等[15]認(rèn)為，先行性姿勢(shì)的力量穩(wěn)定或增強(qiáng)可以讓人體在不同姿勢(shì)下更好地保持平衡，而核心控制訓(xùn)練能更好地維持骨盆與脊柱的穩(wěn)定性，以及身體重心和正確的姿勢(shì)。因此，加強(qiáng)核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)核心肌群的力量尤為重要，且其有利于恢復(fù)及提高深核心區(qū)肌群、關(guān)節(jié)面、韌帶和肌腱的彈性，在保持穩(wěn)定性的同時(shí)增強(qiáng)力量[13]。Mikoajewska[16]對(duì)比分析傳統(tǒng)治療與新Bobath概念引導(dǎo)下核心控制訓(xùn)練對(duì)卒中后患者步態(tài)參數(shù)的影響，結(jié)果顯示，后者對(duì)卒中后患者的步態(tài)康復(fù)效果較前者有效，說(shuō)明基礎(chǔ)核心控制力量的牢固對(duì)下肢步態(tài)有促進(jìn)作用。Ar等[17]分別采用傳統(tǒng)理療法與傳統(tǒng)理療聯(lián)合軀干核心控制力量法治療腦癱患兒，結(jié)果顯示后者的軀干伸肌力量較前者強(qiáng)，提示增加核心控制訓(xùn)練可促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

由于四肢運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的前提是核心肌群收縮，因此加強(qiáng)核心肌群的力量鍛煉對(duì)促進(jìn)四肢活動(dòng)的恢復(fù)具有重要作用。核心控制鍛煉是指通過(guò)各種肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉鍛煉及滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)損傷部位康復(fù)的一種方法。本研究針對(duì)性地訓(xùn)練盆底肌、膈肌、多裂肌、腹部肌群及臀部肌群以提高核心肌群力量。其中，本研究中的提肛訓(xùn)練是針對(duì)盆底肌功能的鍛煉。盆底肌功能鍛煉最先由Kegel等[18-19]提出并廣泛運(yùn)用于產(chǎn)后康復(fù)，近年來(lái)也運(yùn)用于卒中后尿失禁的康復(fù)治療中[20]，但目前國(guó)內(nèi)將盆底肌功能鍛煉用于治療非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的報(bào)道較少見(jiàn)。腹式呼吸鍛煉主要涉及膈肌，該肌是腹腔內(nèi)的主要呼吸肌，膈肌收縮可提高腹腔內(nèi)壓與胸腰筋膜張力，四肢運(yùn)動(dòng)前其負(fù)責(zé)脊柱穩(wěn)定，且四肢運(yùn)動(dòng)時(shí)最先收縮[21-22]。有學(xué)者通過(guò)彩色超聲檢測(cè)138名健康志愿者在平靜呼吸時(shí)與加大深呼吸時(shí)膈肌的厚度與移動(dòng)度，結(jié)果顯示，人體在腹式呼吸時(shí)的最大吸氣壓與膈肌的移動(dòng)度、厚度呈正相關(guān)[23]。膈肌構(gòu)成核心肌群的上部結(jié)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)時(shí)膈肌與盆底肌及腹肌同時(shí)收縮，提高腹腔內(nèi)壓、增加軀干穩(wěn)定性。而平板支撐鍛煉主要涉及背部的多裂肌、腹部肌群及臀部肌群。多裂肌是作用于單一關(guān)節(jié)的短肌，可調(diào)整脊柱的活動(dòng)；多裂肌與其相關(guān)核心肌肉有效激活姿勢(shì)肌同時(shí)收縮時(shí)，可使脊柱后伸[14]；與腹部肌群同時(shí)收縮時(shí)，可以共同維持脊柱各個(gè)節(jié)段之間的穩(wěn)定并保持整個(gè)脊柱的內(nèi)穩(wěn)定，保證精確運(yùn)動(dòng)的完成，從而維持腰椎的穩(wěn)定性[24]。近年來(lái)，核心控制鍛煉也廣泛運(yùn)用于體育鍛煉中，核心力量的穩(wěn)定可以提高人體平衡性與四肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的能力，從而在體育競(jìng)賽中發(fā)揮重大作用[25]。

3.4 鍛煉核心力量的優(yōu)勢(shì) 對(duì)多對(duì)核心肌群(包括骶髂關(guān)節(jié)上部、下部以關(guān)節(jié)內(nèi)部核心肌群)的鍛煉作用主要有：(1)動(dòng)靜結(jié)合，挖掘肢體潛在能力。動(dòng)和靜是對(duì)立統(tǒng)一的，靜是相對(duì)的，動(dòng)是絕對(duì)的，二者之間體現(xiàn)了中醫(yī)的陰陽(yáng)、辨證關(guān)系。腹式深呼吸體現(xiàn)了核心肌群的相對(duì)“靜”，平板支撐式是“動(dòng)”。靜是為了使得骨盆、脊柱得到必要的休養(yǎng)，有利于損傷組織的修復(fù)和下肢功能的恢復(fù)，動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，恢復(fù)組織性能，緩解肌肉、肌筋膜、韌帶間的粘連。功能鍛煉主要發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，挖掘肢體潛在的能力來(lái)達(dá)到治療的目的，讓核心控制鍛煉達(dá)到“意、氣、力”的平衡，達(dá)到局部與整體并重的療效。(2)循序漸進(jìn)增加鍛煉強(qiáng)度，提高效果。本研究在核心控制鍛煉的平板支撐式環(huán)節(jié)中，提倡讓患者初始以堅(jiān)持10～30s開(kāi)始，往后根據(jù)體質(zhì)情況每天適當(dāng)增加5 s，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，而鍛煉過(guò)程中腰腹部的肌力增加與腰部及下肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增加是相互促進(jìn)的，腹部肌肉力量較弱時(shí)，相對(duì)的髂腰肌及腰部肌肉壓力必會(huì)增加，側(cè)觀脊柱易出現(xiàn)胸部、臀部位置后凸，骨盆前傾明顯，在日?；顒?dòng)中容易引起骶髂關(guān)節(jié)或者腰部的疼痛。(3)筋骨并重，調(diào)和陰陽(yáng)。手法治療重在使得相應(yīng)的“骨錯(cuò)縫”得以回位，輔以核心控制鍛煉不僅使得“筋出槽”得以糾正，還可鞏固療效。就人體而言，中醫(yī)認(rèn)為腹部為陰，背部為陽(yáng)，內(nèi)(脊柱、椎間盤(pán)、深核心肌群)為陰，外(淺表核心)為陽(yáng)，通過(guò)手法治療結(jié)合核心控制鍛煉可達(dá)到陰陽(yáng)平衡的作用。

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的解剖位置是人體核心肌群的核心位置，經(jīng)新Bobath概念引導(dǎo)下核心控制鍛煉結(jié)合手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫不僅可糾正“骨錯(cuò)縫”，還可加強(qiáng)核心肌群的力量，加固筋與骨的穩(wěn)定，緩解疼痛，值得臨床推廣使用。