楊文婷

患者男性，55歲，因胃腸功能紊亂入院?；颊呒韧w健，無家族遺傳性疾病。電子結腸鏡示距肛門口60 cm橫結腸肝曲見一枚5 mm息肉(圖1)，予鉗除送病理檢查?；啬c末端、盲腸、升結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸黏膜光滑，血管網清晰，未見異常分泌物及糜爛、新生物。臨床診斷：橫結腸息肉。

圖1 橫結腸見一息肉樣隆起，廣基，表面光滑(箭頭) 圖2 黏膜固有層擴大、腺體數量減少，增生的神經節(jié)細胞簇狀分布 圖3 神經節(jié)細胞體積大，圓形或錐形，胞質豐富、淡染，核偏位，核仁明顯，核分裂象不易見 圖4 神經節(jié)細胞中NF呈(+)，周邊神經纖維呈(+)，EliVision法

病理檢查眼觀：直徑0.2 cm灰白色組織1粒，質中，全取。鏡檢：黏膜固有層內可見增生的巢、片狀神經節(jié)細胞及梭形的神經纖維細胞，隱窩排列紊亂，且固有層擴大、腺體數量減少，神經節(jié)細胞體積大，圓形或錐形，胞質豐富、淡染，核偏位，核仁明顯，核分裂不易見(圖2、3)。免疫表型：CgA(節(jié)細胞微弱+)，Syn(節(jié)細胞+)，S-100、NF(節(jié)細胞和神經纖維+)(圖4)，CD56、vimentin(神經纖維+)，CK(-)，Ki-67增殖指數<1%。

病理診斷：(橫結腸)孤立性節(jié)細胞神經瘤。

討論節(jié)細胞神經瘤是一種由相對成熟的節(jié)細胞和神經纖維組成的良性腫瘤，屬神經外胚層腫瘤，好發(fā)于后縱隔和腹膜后，少數發(fā)生于腎上腺[1]，極少數發(fā)生于頭頸、皮膚[2]、膀胱、前列腺、睪丸、食管等，發(fā)生于胃腸道者罕見，可伴發(fā)Cowden綜合征、結節(jié)性硬化、家族性腸息肉病及幼年性息肉[1]。

Shekita等[1]將發(fā)生于胃腸道的節(jié)細胞神經瘤分為三類：息肉樣節(jié)細胞神經瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、節(jié)細胞神經瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)、彌漫性節(jié)細胞神經瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)。三者臨床及大體表現均有不同程度的差異。(1)PG：常為單個無蒂或有蒂息肉，偶可多發(fā)，直徑<2 cm，大體類似于增生性息肉、幼年性息肉或腺瘤，通常發(fā)生于結直腸，以左半結腸和直腸多見，少數發(fā)生于闌尾；多無臨床癥狀，一般在腸鏡、手術或尸檢中發(fā)現，偶可有腹痛、腹瀉、便秘、便血、潰瘍[3]、腸梗阻[3]、闌尾炎[1]、消瘦等癥狀，這些與腫瘤大小、部位、累及程度相關；病變大多局限于黏膜層，也可達黏膜下層；與多發(fā)性內分泌腫瘤-ⅡB(multiple endocrine neoplasiatype-ⅡB,MEN-ⅡB)型、Recklinghausen病等遺傳綜合征無關[4]，但也有少數文獻報道患者可有Cowden病、結節(jié)性硬化癥、家族性腸息肉病及幼年性息肉[1]。(2)GP：多個無蒂或有蒂息肉(>20枚)，直徑0.1～2.2 cm不等，部分外形絲狀觀，廣泛分布于末端回腸至直腸，結節(jié)常位于黏膜或黏膜下層，類似家族性腸息肉??；可出現腹痛、腹瀉、便血及腸易激癥狀，少數患者肢端或臉部見多發(fā)性脂肪瘤或皮贅，以及腸系膜脂肪過多癥[1]；鏡下表現有時與PG易混淆；與家族性腸息肉病有關，也可能與PTEN錯構瘤綜合征相關(包括Cowden病和Bannayan-Ruvalcaba-Riley綜合征)。(3)DG：腸壁內呈結節(jié)狀或彌漫狀分布，分界不清，直徑大小不等，最大徑可達17 cm，可表現為透壁性的腸壁增厚，常累及肌間神經叢，可導致腸腔狹窄[5]；患者年齡較年輕，平均年齡35歲，臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便秘交替出現，以便血為主，可出現腸梗阻，并常伴發(fā)神經纖維瘤?、?neurofibro-matosis type Ⅰ, NFⅠ)型、MEN-ⅡB型及幼年性息肉[6]。上述三種類型的胃腸道節(jié)細胞神經瘤可通過常規(guī)HE染色進行診斷，鏡下見腫瘤由成熟的施萬細胞、神經纖維和小巢或散在分布的成熟神經節(jié)細胞構成，節(jié)細胞體積大，圓形或錐形，胞質豐富、淡染，核偏位，核仁明顯。免疫組化標記神經節(jié)細胞中Syn、NF、NSE、S-100均陽性，梭形細胞中S-100、NF、vimentin均陽性，Ki-67增殖指數低。

胃腸道節(jié)細胞神經瘤需與以下腫瘤鑒別。(1)神經纖維瘤：節(jié)細胞神經瘤中有神經節(jié)細胞，而神經纖維瘤中無神經節(jié)細胞，當HE切片上神經節(jié)細胞較少時，可采用免疫組化染色NSE、NF或Syn尋找節(jié)細胞協(xié)助診斷。(2)節(jié)細胞副神經節(jié)瘤：好發(fā)于十二指腸而非結腸，病變內有上皮樣細胞，且免疫組化標記CK陽性。(3)胃腸道間質瘤：免疫組化標記CD117、CD34及DOG1均陽性，NSE、NF或Syn均陰性。

臨床上孤立性的PG行單純息肉切除即可，預后好且不復發(fā)[3,7]。但DG常常伴發(fā)NFⅠ、MEN-ⅡB型及幼年性息肉，MEN-ⅡB型是一種多系統(tǒng)疾病，可為散發(fā)性，或為常染色體顯性遺傳，患者常會發(fā)生多中心性的甲狀腺髓樣癌、C細胞增生、甲狀旁腺增生、雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤和黏膜神經瘤、腸道DG及肌肉骨骼異常等，預后較差。對于DG患者應密切隨診，若導致腸腔狹窄則需手術切除治療[8]。GP患者的預后則介于PG與DG之間。