傅興寧，崔 巖，王世凱，馮 鑫，劉麗冰，陳紅芳，宗佩君

復合性血管內皮瘤(composite hemangioendothelioma, CHE)由Nayler等[1]于2000年首先描述，其由良性、中間性和惡性成分組成，屬于有局部侵襲性的血管腫瘤[2]，這些成分在腫瘤內的組成、分布及所占比例因不同病例而異，很難找到完全相同的病例。本文收集2例原發(fā)于腮腺的CHE，并結合文獻進行相關分析，著重探討其臨床和組織病理學特征及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014～2019年山東省濰坊市益都中心醫(yī)院存檔的2例CHE。例1男性，66歲，因發(fā)現(xiàn)右腮腺后方腫物1個月于2014年11月于局麻下行腮腺腫物切除術，病理診斷為低度惡性間葉源性腫瘤，經(jīng)上級醫(yī)院會診，符合低度惡性CHE。術后6個月，2015年5月查體發(fā)現(xiàn)右腮腺腫物復發(fā)，術后病理診斷為CHE，隨診至今未再復發(fā)和轉移。例2女性，54歲，無意中發(fā)現(xiàn)左腮腺區(qū)腫物于2019年1月行腫物局部切除術，病理診斷為CHE，隨訪至今未見復發(fā)和轉移。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CD31、CD34、ERG、FⅧAg、SMA、EMA、CK-L、Fli-1、vimentin、CKpan、S-100、Syn及Ki-67，均購自福州邁新公司；DAB染色，蘇木精復染。

2 結果

2.1 眼觀例1，第1次手術切除標本：不規(guī)則組織1塊，大小3.5 cm×2.5 cm×2 cm，切面見直徑2 cm結節(jié)，呈灰白色，質韌；第2次手術切除標本：不規(guī)則組織1塊，大小3 cm×2 cm×1.5 cm，切面見直徑2 cm結節(jié)，呈灰白、灰紅色，質韌，周圍組織呈灰黃色分葉狀。例2，不規(guī)則組織1塊，大小4 cm×3.8 cm×1.5 cm，切面見直徑3.2 cm的結節(jié)狀腫物，腫物切面灰白、灰黃色，質中。

2.2 鏡檢例1，第1次手術標本：腫瘤組織呈結節(jié)狀、彌漫性或網(wǎng)狀分布，瘤細胞大部分呈梭形或上皮樣，部分區(qū)域血管豐富，擴張淤血；少部分細胞核多形性、異型性明顯，查見核分裂象，并見巨核細胞。第2次手術標本：病變由多種血管成分以不同比例混雜組成，分化好的海綿狀血管瘤區(qū)域，腔內充滿血液(約7%)(圖1)；網(wǎng)狀血管內皮瘤區(qū)域，細長的分支狀血管形成網(wǎng)狀結構，類似于人體正常的睪丸網(wǎng)，內皮細胞多呈單層柱狀排列，核圓形、深染，位于細胞的頂部，胞質少或不清，位于細胞基底部，內皮細胞呈鞋釘樣或火柴頭樣向腔面突出(約10%)(圖2)；絕大部分表現(xiàn)為上皮樣血管內皮瘤(約80%)，瘤細胞胞質豐富、紅染，部分呈空泡狀，腔內含紅細胞(圖3)；小灶性為血管肉瘤區(qū)域(約3%)，表現(xiàn)為高分化血管肉瘤，瘤細胞多形性、異型性明顯(圖4)，可見核分裂象、巨核細胞，并灶性壞死。例2，腫瘤組織由良性、中間性及惡性血管成分以不同比例混雜而成，良性成分為梭形細胞血管瘤樣區(qū)域：由海綿狀血管瘤樣區(qū)域和實性梭形細胞兩種成分組成(約15%)(圖5)，中間成分為網(wǎng)狀血管內皮瘤區(qū)域(約45%)(圖6)，惡性成分表現(xiàn)為上皮樣血管內皮瘤(約40%)(圖7)。

圖1 (例1)海綿狀血管瘤區(qū)域：大量擴張的薄壁血管，腔內充滿血液 圖2 (例1)網(wǎng)狀血管內皮瘤區(qū)域：細長的分支狀血管，內皮細胞呈鞋釘樣 圖3 (例1)上皮樣血管內皮瘤區(qū)域：瘤細胞胞質豐富、紅染，部分呈空泡狀，腔內含紅細胞 圖4 (例1)血管肉瘤區(qū)域：高分化血管肉瘤，瘤細胞多形性、異型性明顯 圖5 (例2)梭形細胞血管瘤樣區(qū)域：由海綿狀血管瘤樣區(qū)域和實性梭形細胞區(qū)域構成 圖6 (例2)網(wǎng)狀血管內皮瘤區(qū)域：細長的分支狀血管形成網(wǎng)狀結構 圖7 (例2)上皮樣血管內皮瘤區(qū)域：上皮樣細胞或空泡狀細胞呈短條索狀排列 圖8 (例1)上皮樣血管內皮瘤區(qū)域CD31陽性，EnVision兩步法 圖9 (例2)網(wǎng)狀血管內皮瘤區(qū)域ERG陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型2例血管內皮細胞表達CD31(圖8)、CD34、ERG(圖9)、FⅧAg、Fli-1和vimentin，不表達CKpan、SMA、EMA、CK-L、S-100、Syn，Ki-67增殖指數(shù)8%～15%。

3 討論

CHE是由良性、中間性和惡性血管成分以不同比例組成的具有低度惡性潛能的中間性腫瘤，國內外文獻報道罕見，其自然屬性和生物學行為尚不清楚。

3.1 臨床特征CHE發(fā)病年齡廣泛，嬰幼兒至老人均可發(fā)生，多見于成人，平均年齡39.5歲，中位年齡42.5歲，偶見于新生兒，兩性均可發(fā)生，多見于女性，女 ∶男為1.7 ∶1，腫瘤呈結節(jié)狀，直徑0.7～30 cm(中位直徑3.2 cm)。好發(fā)于肢體遠端淺表軟組織(真皮和皮下)，特別是四肢末端，以及小腿、前臂和大腿，部分病例可發(fā)生于背部、肺、縱隔和腹股溝等，發(fā)生于腮腺者罕見。臨床表現(xiàn)為局部皮膚或黏膜緩慢生長的棕紅色或紫紅色腫塊，或邊界不清的腫脹，可伴潰瘍形成。25%的病例伴慢性淋巴水腫或局限性淋巴管瘤。CHE病程較長，文獻報道2～12年。

3.2 病理特征CHE位于真皮深層或皮下，邊界不清，呈浸潤性生長。鏡下由比例不等的良性、中間性和惡性成分組成，最常見的組成成分為網(wǎng)狀血管內皮瘤和上皮樣血管內皮瘤，良性成分可為梭形細胞血管瘤、動靜脈畸形、局限性淋巴管瘤、海綿狀血管瘤等，中間性成分為網(wǎng)狀血管內皮瘤、Dabska瘤、卡波西型血管內皮瘤，惡性成分除低度惡性的上皮樣血管內皮瘤外，多為中至高分化血管肉瘤，內皮細胞有一定的異型性，可見少量核分裂象。Leen等[3]認為CHE是一種復雜的異質性腫瘤，具有膨脹性邊緣，至少包含以下兩種類似成分：梭形細胞血管瘤、上皮樣血管內皮瘤、網(wǎng)狀血管內皮瘤、乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤甚至血管肉瘤等，海綿狀血管瘤、淋巴管瘤、淋巴水腫等臨床少見。

免疫表型：腫瘤細胞彌漫性、局限或部分表達CD31、CD34、ERG、FⅧAg、Fli-1和vimentin，不表達SMA、EMA、CK-L、S-100[4]等。Zhang等[5]報道CHE表達相關內皮細胞標志物，盡管CD34有時為陰性或弱陽性，部分腫瘤細胞核內有Prox-1表達，支持該腫瘤的淋巴管分化，易誤認為是多形性區(qū)域。Perry等[6]對11例表達神經(jīng)內分泌標記的CHE進行分析，發(fā)現(xiàn)這些具有神經(jīng)內分泌分化的獨特亞群往往涉及深部位置，具有比典型CHE病例更強的侵襲性行為；分子基因檢測結果顯示：1例發(fā)生EPC1-PHC2基因融合，1例發(fā)生PTBP1-MAML2基因融合，是否為CHE的特異標記還有待進一步分析，本組2例均未做相關基因檢測。

3.3 鑒別診斷(1)血管肉瘤：成分較單一，腫瘤性的血管在真皮內或皮下呈浸潤性或破壞性生長，而CHE成分復雜，病程較長，進展緩慢，生物學并未顯示有明顯的侵襲性，為交界性腫瘤；血管肉瘤進展快，易發(fā)生遠處轉移，為高度惡性腫瘤。(2)網(wǎng)狀血管內皮瘤：除含有Dabska瘤樣區(qū)域外，無其他血管腫瘤成分[7]。(3)轉移性低分化腺癌：CHE中的上皮樣血管內皮瘤區(qū)域，瘤細胞核偏位，印戒樣，易誤診為低分化腺癌、印戒細胞癌[8]。CHE由多種血管成分組成，除上皮樣血管內皮瘤外，還可見海綿狀血管內皮瘤、梭形細胞血管瘤、網(wǎng)狀血管內皮瘤、局限性淋巴瘤等成分。免疫組化標記低分化腺癌中CKpan、EMA等陽性，CD34、CD31、ERG、FⅧAg、Fli-1等陰性。

3.4 治療與預后CHE屬于罕見的具有低至中等惡性生物學潛能的血管腫瘤[9-10]，局部復發(fā)率較高，較少有淋巴結和遠處轉移，無腫瘤相關死亡報道[11]。約57%的患者于術后18個月～10年內局部復發(fā)，常為多次復發(fā)，可能與腫瘤的多中心性生長方式有關。Mahmoudizad等[12]提出CHE的治療方案是局部廣泛切除，切除范圍應超過臨床檢查的范圍(切除完整腫物外約0.5 cm)，對懷疑有區(qū)域淋巴結轉移者，可行區(qū)域淋巴結清掃術，術后可考慮局部放療，對發(fā)生轉移者可考慮化療。本組患者經(jīng)放療科和腫瘤科會診，建議輔以放、化療，2例患者均未同意，隨訪5～41個月，例1初次手術后6個月復發(fā)；例2無復發(fā)和轉移，遠期預后應長期隨訪。