[摘要] 目的 對膽囊切除術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中踐行加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的臨床效果進行探析。方法 方便選取2018年7月—2019月7月在該院肝膽外科接受膽囊切除術(shù)治療的104例患者，基于數(shù)字表法隨機分成探究組和對照組，各52例;均行腹腔鏡切除術(shù)，對照組圍術(shù)期行常規(guī)疼痛管理，探究組行ERAS理念下疼痛管理，應(yīng)用視覺模擬法（VAS）評價術(shù)后不同節(jié)點的疼痛度，并對比術(shù)后首次下床時間、排氣恢復(fù)時間、首次進食時間及住院時間。 結(jié)果 探究組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評分分別為（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，對照組分別為（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.300、5.273、4.088、6.102、4.322，P<0.05）。探究組首次下床時間、排氣恢復(fù)時間、首次進食時間及住院時間分別為（6.28±1.25）h、（23.20±1.61）h、（18.25±1.72）h、（5.13±1.02）d，低于對照組的（9.10±2.08）h、（30.17±1.45）h、（22.65±1.29）h、（7.50±1.35）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.358、8.229、6.283、10.152，P<0.05）。結(jié)論 在膽囊切除術(shù)圍術(shù)期開展基于ERAS理念疼痛管理，有助于減輕術(shù)后疼痛，促進患者康復(fù)，有助重要臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除術(shù);加速康復(fù)外科;疼痛度;并發(fā)癥

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0099-04

Research on the Effect of Perioperative Pain Management of Cholecystectomy Based on ERAS Concept

QIU Xiao-fang

Nursing Department， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of practicing the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in pain management during perioperative cholecystectomy. Methods Conveniently selected 104 patients who underwent cholecystectomy at the Department of Hepatobiliary Surgery in the hospital from July 2018 to July 2019. Based on the number table method， they were randomly divided into an exploratory group and a control group， 52 cases in each; all underwent laparoscopy after resection， the control group received routine pain management during the perioperative period， and the exploratory group received pain management under the ERAS concept. The visual simulation method （VAS） was used to evaluate the pain at different points after the operation， and the time to get out of bed for the first time after the operation and exhaust recovery time， time of first meal and length of hospital stay were compared. Results The VAS scores of patients in the exploratory group were （4.65±1.04）points， （3.17±1.01）points， （2.91±1.92）points， and （2.25±1.04） points， （1.54±0.48） points at 1 h， 6 h， 12 h， 24 h， and 48 h after surgery， the control group was （5.22±1.15）points， （4.03±1.15）points， （3.74±1.09）points， （3.02±1.15）points， （2.61±0.55）points， the difference was statistically significant（t=5.300， 5.273， 4.088， 6.102， 4.322，P<0.05）. The exploratory group's first out of bed time， exhaust recovery time， first meal time and hospital stay were （6.28±1.25） h， （23.20±1.61）h， （18.25±1.72）h， （5.13±1.02）d， lower than the control group's （9.10±2.08）h， （30.17±1.45）h， （22.65±1.29）h， （7.50± 1.35）d， the difference was statistically significant （t=7.358， 8.229， 6.283， 10.152， P<0.05）. Conclusion Carrying out pain management based on the ERAS concept during the perioperative period of cholecystectomy can help reduce postoperative pain and promote rehabilitation of patients contributes to important clinical significance.

[Key words] Cholecystectomy; Accelerated rehabilitation surgery; Pain degree; Complications

膽囊切除術(shù)是治療癥狀性膽囊結(jié)石、膽囊炎等病癥主要、有效的方法。近年來，隨著普外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中有著廣泛應(yīng)用。疼痛是膽囊切除術(shù)最為常見的一個并發(fā)癥，盡管腹腔鏡術(shù)后疼痛度要小于常規(guī)開腹術(shù)，研究報道，在術(shù)后24 h內(nèi)仍有65%左右患者承受中度疼痛，23%承受重度疼痛[1]。但手術(shù)作為主要應(yīng)激源，會可致腹腔內(nèi)臟疼痛、切口疼痛以及肩背疼痛等，降低患者舒適感，并對術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量造成極大影響。所以，必須重視和加強圍術(shù)期疼痛管理，以減輕患者術(shù)后疼痛，提升臨床效果。從臨床情況，常規(guī)疼痛管理已難以滿足膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛需求。ERAS理念就是基于循證證據(jù)支持的一系列措施改變傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)方式的新型外科模式，目的就是減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、促進康復(fù)、縮短住院治療時間[2]。該文對2018年7月—2019月7月該院收治的104例膽囊切除術(shù)患者進行研究，剖析在ERAS理念下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的疼痛管理措施及效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院肝膽外科收治的104例膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，均經(jīng)癥狀表現(xiàn)、腹部影像學(xué)等檢查確診，符合《Sherlock肝膽病學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。該項研究得到醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≤65歲;②滿足手術(shù)適應(yīng)證，均為腹腔鏡膽囊切除術(shù);③ASA分級I～II級;④患者對手術(shù)及護理知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管炎、黃疸、肝腎功能不全及糖尿病等患者;②凝血機制障礙、意識障礙等患者;③妊娠及哺乳期患者;④不能良好配合者。該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬對研究知情簽署同意書。通過數(shù)字表法隨機分成兩組，各52例。其中，探究組：男24例，女28例;年齡28～64歲，平均年齡（41.4±3.2）歲;病癥類型：急性膽囊炎18例，癥狀性膽囊結(jié)石25例，膽囊息肉9例。對照組：男26例，女26例;年齡30～62歲;平均年齡（40.8±2.9）歲;病癥類型：急性膽囊炎14例，癥狀性膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉8例。組間患者的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

兩組患者均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，嚴格按照手術(shù)流程和規(guī)范操作。對照組圍術(shù)期實施常規(guī)疼痛管理，在術(shù)前常規(guī)宣教中向患者說明術(shù)后疼痛情況，指導(dǎo)掌握疼痛緩解法;在術(shù)后患者主訴疼痛時，需第一時間進行疼痛評估，依照評估結(jié)果進行針對性干預(yù)，對疼痛可耐受者盡量采取服藥物干預(yù)，對疼痛難耐者則需遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。探究組患者實施ERAS理念下疼痛管理，建立以科室護士長、主管護師為成員的管理小組，護士長擔(dān)任組長，與主管護師一同查閱ERAS研究資料和臨床成果，制定ERAS理念疼痛管理方案，并請相關(guān)專家提出改進意見;同時，負責(zé)組織科室護士進行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛發(fā)生機制、疼痛危害、疼痛評估方法、ERAS鎮(zhèn)痛措等，并安排好護理人員，督促和指導(dǎo)，具體如下。

（1）術(shù)前管理：①健康評估管理，在入院后護士長與責(zé)任護士對患者疼痛耐受及相關(guān)影響因素進行全面、準(zhǔn)確評估，包括生理、心理及社會支持方面，以便制定針對性方案。②宣教管理，安排科室護士術(shù)前到病房對患者開展疼痛宣教。通過視頻、圖片等方式向患者講解膽囊切除術(shù)后疼痛的發(fā)生機制，讓其能夠正確認識疼痛，并知曉較嚴重疼痛會對機體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及心理狀態(tài)造成極不利影響。同時，糾正患者既往疼痛忍耐不良觀念，鼓勵患者及時報告疼痛情況，并積極參與到疼痛管理中。此外，向患者講解鎮(zhèn)痛泵原理與鎮(zhèn)痛藥作用機制，消除患者對鎮(zhèn)痛藥會依賴的擔(dān)憂，讓其正確認識到合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可緩解疼痛，促進康復(fù)。③飲食管理，嚴格術(shù)前飲食，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。對于清晨首臺手術(shù)6：00前服用10%葡萄糖注射液500 mL;對于上午接臺手術(shù)7：00前飲用完;對于下午及晚上手術(shù)10：00前飲完。

（2）術(shù)中管理：在術(shù)中可進行多方式鎮(zhèn)痛，在切皮前可給用帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛（無禁忌證），并給予適量地塞米松，可聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯或術(shù)中靜脈輸注利多卡因。外科醫(yī)生對術(shù)中穿刺鞘戳孔部位行局部浸潤麻醉，術(shù)畢時盡可能排盡腹腔內(nèi)CO2，充分沖洗腹腔。

（3）術(shù)后管理：①規(guī)范疼痛篩查，術(shù)后疼痛是多因素導(dǎo)致，單一性方法效果不佳，應(yīng)用VAS法動態(tài)評估患者疼痛情況，并制定相應(yīng)方案。②疼痛管理方案，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況制定可行性方案。分期管理：第1階段（麻醉復(fù)蘇），在患者到達麻醉復(fù)蘇室時進行VAS評分，如>4分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，10 min后再評估，如≤4分，可再給予0.05 μg/kg以內(nèi)的舒芬太尼，確保離開時VAS評分在3分內(nèi);第2階段（術(shù)后第1天），密切監(jiān)測患者的病情和體征，評估疼痛程度，指導(dǎo)患者正確使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），告知其可根據(jù)自身的主觀疼痛感受，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥用量，將疼痛控制于合理范圍內(nèi);第3階段（術(shù)后第2～3天），指導(dǎo)患者正確咳嗽或用力時，適當(dāng)按腹部，以減少震動造成的疼痛。同時，遵醫(yī)囑進行常規(guī)霧化吸入，2～3次/d，以預(yù)防痰液瘀滯;第4階段（術(shù)后第4天），因腸胃蠕動恢復(fù)會引起腹痛，順時針腹部按摩，10～15 min/次，直至疼痛有所緩解;第5階段（術(shù)后第5天及以后），評估疼痛程度，密切注意傷口有無紅腫、滲液等現(xiàn)象，及時給予處理。分級管理：術(shù)后2 h評估患者疼痛度，每2小時評估患者疼痛度，評估中如患者突發(fā)疼痛則應(yīng)看作疼痛升級[4]，VAS評分低于3分不需特別處理，可采用冷敷、擺放舒適體位等方法緩解;VAS評分4～6分者可先行物理聯(lián)合鎮(zhèn)痛，如20 min內(nèi)疼痛未緩解遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物;VAS評分>6分遵醫(yī)囑肌注或靜注鎮(zhèn)痛藥物，密切監(jiān)測用藥效果和不良反應(yīng)情況，以確保用藥安全。

1.3? 觀察指標(biāo)

應(yīng)用VAS量表評測術(shù)后1、6、12、24、48 h的疼痛干預(yù)效果，共0～10分，0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，輕可忍受，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛，疼痛無法忍受，影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥;>7分為重度疼痛，難忍，嚴重影響睡眠，需服用鎮(zhèn)痛藥[5]。記錄兩組術(shù)后首次下床時間、排氣恢復(fù)時間、首次進食時間及住院時間。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)后不同節(jié)點疼痛度對比

探究組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 手術(shù)情況對比

探究組患者術(shù)后首次下床時間、排氣恢復(fù)時間、首次進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

疼痛是組織損傷或者潛在組織損傷引起的一種不舒適的感覺與不愉快情感體驗，臨床上將其視為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的第五大生命體征[6]。疼痛會增加焦慮、煩躁情緒，并影響睡眠，不利于術(shù)后功能鍛煉，延緩術(shù)后康復(fù)，且易引發(fā)感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，對患者康復(fù)和生活質(zhì)量造成極大影響。同時，疼痛會延遲患者出院、增加不良事件發(fā)生[7-8]。所以，積極做好圍術(shù)期疼痛管理是保障膽囊切除術(shù)成功進行的關(guān)鍵。

研究表明[9]，在圍術(shù)期實施積極、針對的護理干預(yù)有助于緩解臨床外科術(shù)患者疼痛度。從臨床情況看，常規(guī)疼痛管理從臨床普遍性情況進行干預(yù)，且方法相對固定，未能考慮患者個體差異，影響干預(yù)效果。ERAS 理念最早由Wilmore等人提出，其概念就是通過多種模式來控制圍術(shù)期患者病理生理變化，改善預(yù)后，加速術(shù)后康復(fù)[10]。賈飛飛等人[11]對跟骨骨折患者圍術(shù)期開展ERAS疼痛管理干預(yù)，結(jié)果顯示采取ERAS疼痛管理的觀察組術(shù)后1、2、3 d評分為（2.28±1.09）分、（1.56±1.12）分、（0.67±0.62）分，分別低于常規(guī)疼痛管理對照組的（5.78±1.32）分、（3.72±1.58）分、（2.43±1.30）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，武凡[12]在其研究報道實施ERAS干預(yù)患者術(shù)后首次下床時間為（5.43±0.74）h、胃腸功能恢復(fù)時間為（12.31±1.41）h、住院時間為（4.94±0.62）d，短于對照組的（12.62±2.58）h、（20.69±2.58）h、（7.24±1.26）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該研究中，將ERAS理念和方法貫穿到腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期疼痛管理中，包括術(shù)前疼痛教育，提高患者疼痛認知，提升心理疼痛耐受度;縮短禁飲禁食時間，保證患者機體能力。術(shù)中進行多樣式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者實際情況給用鎮(zhèn)痛藥;術(shù)后進行分級分期疼痛干預(yù)。從結(jié)果看，該組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評分分別為（4.65±1.04）分、（3.17±1.01）分、（2.91±1.92）分、（2.25±1.04）分、（1.54±0.48）分，分別低于常規(guī)疼痛管理對照組的（5.22±1.15）分、（4.03±1.15）分、（3.74±1.09）分、（3.02±1.15）分、（2.61±0.55）分，且術(shù)后首次下床時間、排氣恢復(fù)時間、首次進食時間及住院時間更短（P<0.05）。與上述研究報道結(jié)果一致。表明基于ERAS理念圍術(shù)期疼痛管理可有效減輕患者術(shù)后疼痛度，促進康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，基于ERAS理念的圍術(shù)期疼痛管理有助于減輕膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，加快患者機體康復(fù)，實現(xiàn)良好預(yù)后，值得臨床實踐。

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（收稿日期：2020-06-16）

[作者簡介] 邱小芳（1982-），女，本科，主管護師，研究方向：外科護理管理。